怎樣構建全科醫生的知識結構

楊惠 裴冬梅 戚麗

[摘要] 分級診療是目前醫療改革的熱點問題，全科醫生良好的看診能力是做好分級診療的基礎。該文基于臨床實踐中探討了全科醫生知識結構的內容，應包括基礎疾病的診療和分診策略兩部分，以問題為導向的學習方法，通過不斷的臨床實踐和思考，補充原有知識結構中的不足，建立多學科知識的連接和融合，既不斷補充完善全科醫生知識結構的過程。

[關鍵詞] 全科醫生;全科醫學;分級診療;知識結構;分診策略;以問題為導向

[中圖分類號] R192.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0139-02

分級診療，雙向轉診是目前醫療改革的熱點問題，基層醫生的診療能力是分級診療中承接好患者的關鍵。構建合理完整的全科醫生的知識結構，形成良好的全科思維，是完成一次成功的看診過程的基礎。該文作者從臨床實踐出發，從日常工作中獲得的心得，陳訴了如何構建全科醫生的知識結構，期望對一線工作的基層醫生有所啟發。

1? 為什么要建立全科的醫生的知識結構

每個系統都有或輕或重，或長期或短期病程的不同疾病，而在全科醫生的知識結構中體現著全科醫學的本意，當同時處理以一個患者的多種疾病時，全科醫學涉及的疾病更廣泛，其知識內容也是綜合多學科的，其強調了服務的全方位，全過程的特點，這樣一個綜合性的概念，所以稱為“全”[1]。所以，如何處理好和專科醫生之間的合作關系，如何有效地診治多種疾患和轉診，需要全科醫生有自己的知識結構和臨床分診思維。

2? 全科醫生的知識結構應該是怎樣的

一個好的知識結構，即具有臨床合理性，又可以提高診療效率，對患者是大有裨益的。該文從廣度，深度和精細度3個維度來描述知識構架。

2.1? 知識的廣度

全科醫學是以一個患者為中心開展的診療活動，面對的患者可能是老幼婦兒，那么全科醫生掌握的學科知識必然是廣泛的。如高血壓，糖尿病，心肌梗死，腦卒中，慢性阻塞性肺病，哮喘，惡性腫瘤，骨髓增殖性疾病，過敏性紫癜性腎炎，慢性蕁麻疹，濕疹等等。

2.2? 知識的深度

指對某一種疾病的理解和掌握的程度，這里不是指在醫學生階段對疾病內容的機械記憶，而強調了對疾病演變的全過程的理解和推理[2]，包括疾病的病因病理，發病機制，臨床表現，診療用藥，潛在的風險和并發癥。

2.3? 知識的精細度

與掌握知識的深度不同，精細度具體體現在對疾病診斷的精細化，和用藥的準確合理。診斷的細化，分診的準確，選擇用藥的合理，如此不斷完善的過程，即是一個由粗淺到精細的過程。

3? 如何構建全科醫生的知識結構

3.1? 全科醫生的知識結構應該包含一般疾病的診療和分診策略兩個部分

用上述3個維度對知識結構進行了分析和描述，然而全科醫生并非掌握所有的疾病，其疾病譜是有偏心和邊界的，高血壓，糖尿病，慢性胃炎，睡眠障礙，高脂血癥，腦梗死，冠心病等慢性病，常見病仍為主要的診治病種[3]，而由于諸多條件的限制遇到無法解決的臨床問題，應該給予合理的轉診。

3.2? 全科醫生的分診策略是知識結構的第一層邊界

分級診療決策是雙向轉診的起止線，全科醫生的第一層知識的邊界（劃虛線）是醫生的分診決策，首先要弄清患者的病情，發現患者到底存在什么問題，需要醫生的臨床經驗，系統的基層知識儲備，仔細的甚至是充滿懷疑的觀察，對變異和異常情況的敏銳洞察，以及把這些基本構成要素復雜地，快速地，習慣性地，不自覺地磨合與折中[3]。做出臨床診斷，給出診療路徑。以到專科會診時為當下診療的止點。以及考慮在專科醫生處理之后的患者，如何接診和隨訪，為承接點。少數的不能明確診斷的，疑難的，重癥的，急癥的病例，需要向專科醫生，醫院或急診科轉診。

第二個邊界，是疾病的治療全過程。腫瘤的個體化方案，手術方式的選擇，新技術，新方法的科學研究等是專科醫療主要研究的內容，見表1。

3.3? 全科醫生的可行可用的學習方法

全科醫生培養的基本模式是“5+3”，5年本科臨床醫學+3年全科住院醫師規范化培訓，在各個科室輪轉的基礎上結合社區實踐。各個系統疾病的掌握是“碎片式”的，缺少了全科思維的專項培訓[4]。

（1）以問題為導向的學習，尋找并補充原有知識結構中的不足。在臨床實踐中遇到的問題，有時甚至是患者對我們的提問給予的啟發，整合我們既往所學的基礎和臨床醫學知識，而引發的思考能夠發現自己知識結構上的不足，從而進行學習和補充。在思考的過程中，應注意問題的深度，精確、準確地選擇解決方案。

（2）以問題為導向的學習，可以增強各個系統疾病知識之間的連接，以問題為導向的病例討論可以是跨學科知識的融合，是跨系統專科疾病的思考，在各個系統疾病之間建立連接。

（3）回顧和反思：回顧反思所學到的知識和患者的病例特點，可以鞏固既往所學。

（4）新醫學信息的獲得途徑：①互聯網學習。“互聯網+”學習平臺是目前較方便獲得的學習途徑。②學習臨床指南與共識。了解疾病的臨床指南和動態，如《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》《中國2型糖尿病防治指南》，也有更適宜基層版的指南，如《國家基層高血壓防治管理指南》《中國支氣管哮喘防治指南（基層版）》等用于指導基層高血壓和支氣管哮喘患者的管理[5-9]。同時也有專科醫生對基層醫生的指導建議可以閱讀[10]。③參加繼續教育的培訓班和學術會議，全科醫生需要學習的是一般的藥物治療和日常健康管理的課程，比如慢性心律失常患者長期用藥過程中怎樣進行觀察和隨訪，何時選擇轉診。介入和手術治療的選擇和指證，手術技巧，基因檢測等基層醫生涉及很少。見表2，表3。

（5）合理分配學習時間：全科醫生是處理一般病癥的，應對接診的患者“差別對待”。用50%～60%工作時間和精力處理一些日常常見病和慢性病的診療。10%～20%的時間處理一些尚無法明確診斷的不明病因的癥狀的鑒別和疑難病例。15%時間做健康的宣教。最重要的是需要15%的時間用來回顧和反思。總結學習的知識，分析每個簽約的患者的病情特點。

綜上所述，全科醫生的知識結構，應是以日常常見病慢性病為基礎，以分診策略為邊界，體現知識結構的廣度，深度和精細度，以問題為導向的的學習方法，可以補充原有知識結構的不足，建立多學科知識的連接和融合，在基礎和臨床學科之間，在各個系統疾病之間建立連接，在可治療疾病范圍內提供同質化的醫療服務，也具備合理分診能力，這樣的臨床實踐和學習過程，既是不斷補充完善全科醫生知識結構的過程。

[參考文獻]

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[10]? 孫艷紅.全科規培生眼科疾病診療思維的培養[J].中國社區醫師，2017，33（31）：9.