神經內鏡治療腦出血的心得體會

陳莫，孟繁凱，明巍

（1.吉林省人民醫院，吉林 長春 130021；2.長春中醫藥大學附屬醫院二部，吉林 長春 130000）

0 引言

我國逐步進入老齡化社會，其老年病亦成為目前醫學界需要著重研究及考慮的問題，腦出血作為常見的老年疾?。òl病年齡50～60 歲，占所有腦卒中患者中的10 %～20 %[1]），嚴重影響著患者及其家庭的生活質量。通過及時的手術治療（手術方式主要有傳統的開顱手術、神經內鏡手術[2-4]等）能挽救患者生命，本研究通過對腦出血的神經內鏡手術與常規開顱手術的各項指標進行對比觀察，探討神經內鏡治療腦出血的應用前景。

1 資料及方法

1.1 一般資料

我院2018 年1 月至2019 年1 月神經外科腦出血住院患者，隨機選取40 名作為研究對象，年齡在43-67歲之間，男女比例為1.2：1，出血量在25～50 mL。

1.1.1 實驗標準

納入標準：①符合“腦出血”臨床診斷標準；②符合手術適應癥；③簽署知情同意書記手術志愿書者。

排除標準：①不同意參與本次實驗者；②伴有嚴重并發癥的患者，如術前伴有其他器官或系統（肺臟、肝臟、血液系統等）嚴重功能障礙，不能進行手術者。

剔除標準：未按規定或未能有效堅持完成實驗者。

1.1.2 實驗分組

實驗分組采用隨機原則，將上述腦出血患者分為2 組，其中實驗組采用神經內鏡下清除腦內血腫，簡稱“內鏡組”，對照組采用常規開顱手術清除腦內血腫，簡稱“開顱組”。每組為20 例患者，其年齡、性別及出血量無明顯差異（P＜0.05）。

1.2 手術方法

根據上述實驗分組，內鏡組及開顱組具體手術方法上述如下：

①神經內鏡下腦內血腫清除手術（內鏡組）

術前應用3D-Slicer 軟件計算及設計神經內鏡穿刺路徑，全麻插管生效后，患者取仰臥位，頭部取正中位，術區常規消毒，鋪無菌輔料并固定。術中于選取骨孔處（患側中線旁3 cm、冠狀縫前3 cm 處）縱行全層切開頭皮和皮下，切口長約5-6 cm，乳突牽開器牽開局部頭皮，磨鉆一孔，銑刀開顱，骨瓣直徑3 cm，懸吊四周硬膜后“+”切開硬腦膜（術中盡量避免電灼局部硬腦膜止血，以免造成硬腦膜攣縮后致局部硬腦膜缺損，一般應用止血鉗夾畢局部出血部位3 sec 左右即可起到止血的目的），電灼局部軟腦膜后，應用導引器導芯按照3 D-Slicer 軟件預設穿刺角度進行穿刺，穿刺深度約為5-8 cm，穿刺回抽見暗紅色血凝塊，將工作套筒置入相應深度后，將其由助手或蛇形拉鉤固定骨緣處。術中在神經內鏡下分塊吸除血凝塊，如術中見活動性出血，可于內鏡下應用單極電凝電灼止血，術后沖洗術腔，查無活動出血及異物殘留，清點器械、棉片無誤，血腫腔鋪墊止血材料（速即紗止血紗布）止血，緩慢撤除工作套筒，穿刺道亦鋪放止血材料止血，術后腦組織塌陷良好。嚴密縫合局部硬腦膜后，異型接骨板固定還納骨瓣，逐層縫合皮下及頭皮，術畢[8-10]。

②常規開顱腦內血腫清除手術（開顱組）

全麻插管生效后，患者取對側臥位，術區常規消毒，鋪無菌輔料并固定。常規取患側顳部馬蹄形手術切口，切口長約15-18 cm，全層切開頭皮，皮瓣翻向顳側，電鉆3-4 孔，銑刀開顱，“H”形剪開硬腦膜，在顯微鏡下于患側額中回切開腦組織，逐步深入血腫腔，術中應用吸引器抽吸并清除血凝塊，血腫清除滿意后，術腔查無活動性出血及異物殘留，清點器械、棉片無誤后，術腔鋪放止血材料（速即紗止血紗布）止血，應用顳肌筋膜及局部硬腦膜減張嚴密縫。硬膜外多留置膠管一枚，外接負壓吸引器。逐層縫合皮下及頭皮，術畢。

1.3 觀察指標

本實驗通過對內鏡組及開顱組手術時間、手術切口長度、腦組織的損傷情況、血腫清除率、術后治療費用等方面進行對比。其中腦組織損傷情況以皮層造瘺口長度為對比參數；血腫清除率數值由3D-Slicer 軟件對兩組患者手術前后頭部CT 數據進行計算并統計。

1.4 統計學方法

本實驗采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，數據結果以均數±標準差進行表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 示差異顯著，有統計學意義。

2 實驗結果

內鏡組與開顱組實驗數據對比，見表1。

表1 內鏡組與開顱組實驗數據對比

3 討論

腦出血是當今社會常見的顱腦疾病之一，多給患者造成偏癱、失語等嚴重并發癥，甚至死亡等情況的發生[5]；無休止的手術及康復給患者的家人增加了大量的經濟負擔。及時的手術和減少術中的損傷，可有效降低患者的致殘率及致死率，盡可能的減少再手術機會，可有效控制手術費用及治療費用。

①血腫清除率方面

本實驗證實內鏡組與開顱組腦出血手術中對血腫的清除率比較，無明顯差異（P＞0.1），均能達到理想的血腫清除效果，實驗結果證明內鏡組可有效清除血腫，達到開顱手術的治療效果。

②頭皮切口方面

通過本實驗中內鏡組及開顱組手術頭皮切口長度對比，兩者差異顯著（P＜0.05）。這與各自的手術方法及手術入路有關，具體詳見手術方法。

③腦組織損傷方面

本實驗證實內鏡組手術對腦組織的損傷明顯比開顱組手術要小，兩者差異顯著（P＜0.05）。在手術過程中過程中，內鏡組所應用工作套筒呈圓形（直徑在1.5 cm），自身對大腦皮層損傷僅為推擠左右，損傷極小，且內鏡器械多在工作套筒內操作，對周圍腦組織損傷很?。欢_顱組手術多選擇于患側額中回皮層造瘺的方式進入血腫腔，一般設計皮層切口多為2 -3 cm 左右，術中為更好地顯露血腫腔多用腦板進行牽拉局部腦表，由于腦板兩側較為銳利，在牽拉過程中多使大腦皮層及周圍腦組織損傷進一步擴大。筆者認為，這也就是應用神經內鏡手術損傷小的原因之一。

④手術時間方面

通過實驗對比不難發現，內鏡組手術時間明顯短于開顱組手術，兩者差異顯著（P＜0.05）[6,7]。由于開顱組比較內鏡組手術而言，其頭皮切口較長、骨窗較大，因而致使開顱組術者在開顱、關顱時間必然比內鏡組需要花費更多的時間和精力。

⑤手術治療費用方面

通過本實驗的統計發現，內鏡組手術治療費用明顯少于開顱組，兩者差異顯著（P ＜0.05）。筆者認為，出現兩者的重大差異主要是由于內鏡組患者通過一次手術即可將顱內血腫徹底清除，術后同期還納骨瓣；而開顱組患者一般在徹底清除血腫后，多行去骨板減壓，雖然這次手術費用較內鏡組略低（無固定骨瓣材料費用），但是這也導致開顱組患者在血腫清除術后的3-6 個月須再行顱骨植骨手術治療，這就需要多花費諸如術前檢查、植骨材料、手術及術后治療費用，加上之前的血腫清除手術費用，就比內鏡組手術明顯增多。

通過試驗觀察及數據對比不難發現，在達到相同血腫清除效果的前提下，內鏡組有著更短的手術時間、頭皮切口及腦組織損傷小、手術治療費用低等優點，值得在今后的腦出血治療中給予廣泛應用。