高頻超聲診斷指伸肌腱滑脫的應用價值

梁 彤,陳浩宇,涂 濱,何秀珍

(1.廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院超聲科，2.手外科，廣東 佛山 528000)

手指伸肌腱滑脫是指外傷等原因導致掌指關節背側腱帽、矢狀束和腱間筋膜損傷，握拳時指伸肌腱向橈側或尺側脫位，臨床并不多見[1]；患者掌指關節背側局部腫痛，握拳時伸肌腱向尺側偏移，甚至可導致手指不能完全伸直，嚴重影響手指功能[2]。因此，準確評價指伸肌腱滑脫的病因、損傷部位及損傷程度具有重要臨床意義。本研究采用高頻超聲探查掌指關節背側外傷患者，判斷其指伸肌腱是否有滑脫及滑脫程度，并與手術結果對照，評估超聲對指伸肌腱滑脫的診斷效能及其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2018年12月32例于本院就診的掌指關節背側外傷、臨床疑診指伸肌腱滑脫患者，男21例，女11例，年齡21～46歲，平均(28.0±5.0)歲；病程2天～3個月，平均(10.00±2.50)天；均訴掌指關節背側腫痛，部分手指不能完全伸直。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～14 MHz。囑患者取坐位，手平放于檢查床，手背朝上。先以縱切面觀察患指伸肌腱的連續性，并于掌指關節區域橫切探查腱帽結構的腫脹情況。囑患者緩慢做握拳動作，觀察掌指關節0°～90°屈曲時患指伸肌腱在腱帽處的滑動范圍。由1名具有5年以上肌骨超聲掃查經驗的醫師完成全部檢查。

由2名高年資手外科醫師完成手術，術中觀察指伸肌腱的連續性、掌指關節背側處腱帽結構的連續性及伸肌腱在腱帽處的滑動范圍。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0統計分析軟件。超聲檢查結果和手術結果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa≥0.75，為一致性好；0.40≤Kappa<0.75，為一致性一般；Kappa<0.40，為一致性較差。

2 結果

32例掌指關節背側外傷患者中，25例接受手術治療，其中指伸肌腱部分滑脫7例、完全滑脫18例，均為指伸肌腱向尺側滑脫；7例僅腱帽挫傷，接受隨訪觀察。

腱帽挫傷聲像圖表現為腱帽腫脹，回聲減低，掌指關節從0°～90°屈曲時，指伸肌腱未見向兩側滑動(圖1、2)；指伸肌腱部分滑脫聲像圖表現為腱帽明顯腫脹，橈側結構紊亂，掌指關節從0°～90°屈曲時，指伸肌腱可見向尺側滑動，但未進入掌骨頭尺側溝(圖3)；指伸肌腱完全滑脫聲像圖表現為腱帽明顯腫脹，橈側結構紊亂，掌指關節從0°～90°屈曲時，指伸肌腱向尺側滑動并進入掌骨頭尺側溝(圖4)。

32例疑診指伸肌腱滑脫患者的超聲檢查與手術或隨訪結果對照見表1。超聲漏診指伸肌腱完全滑脫1例，將2例完全滑脫誤診為部分滑脫。超聲檢查與手術結果一致性好(Kappa=0.85，P<0.01)。

表1 32例疑診指伸肌腱滑脫患者超聲檢查與手術或隨訪結果對照(例)

3 討論

指伸肌腱于掌指關節背側向遠端延續時分出橫行和斜行兩種纖維，向兩側擴展形成指背腱膜的擴張部，即為伸肌腱帽。指伸肌腱通過腱帽至手指遠端，在腱帽兩側由矢狀束和腱間筋膜固定，使指伸肌腱在滑動時免于脫位[3-4]。外傷(約占48.80%)、關節滑膜炎性反應(約占44.50%)及先天發育(約占5.20%)等[5-6]多種因素均可導致指伸肌腱的腱帽結構發生損傷。若腱帽一側斷裂，在手指屈伸活動時可發生伸肌腱向健側移位，導致伸指功能障礙。對于腱帽撕裂，臨床多采用手術治療，而手術時機非常重要——新發損傷(損傷時間<3周)局部尚無瘢痕形成，可直接縫合；而陳舊性損傷(損傷≥3周)兩斷端逐漸攣縮并被瘢痕組織填充，不能直接縫合，導致治療困難[7]。因此，及早、準確評價指伸肌腱滑脫的病因及損傷程度具有重要臨床意義。既往主要通過臨床表現診斷指伸肌腱滑脫。對于癥狀明顯的完全滑脫，臨床診斷并不困難；但對于癥狀不明顯的部分滑脫及外傷后掌指關節背側腫脹明顯的完全滑脫則常發生漏診，導致錯過最佳修復時期。MRI是診斷和評價關節軟組織病變的首選影像學檢查方法[8-10]，但對顯示腱帽有一定困難，且無法進行動態觀察。因此，探索一種無創、簡便且準確率較高的影像學評價方法是診治指伸肌腱滑脫的關鍵。

圖1 患者女，37歲，正常指伸肌腱腱帽聲像圖 左手第3指掌指關節背側腱帽呈均勻帶狀低回聲(箭)，包繞伸肌腱，屈伸掌指關節時肌腱始終位于掌骨中央部 圖2 患者女，37歲，腱帽挫傷聲像圖 右手第3指腱帽腫脹，回聲減低(箭)，掌指關節屈曲時指伸肌腱位于掌骨中央部 圖3 患者男，25歲， 指伸肌腱部分滑脫聲像圖 左手第4指腱帽腫脹，橈側結構紊亂，掌指關節屈曲時可見指伸肌腱向尺側滑動，但未進入掌骨頭尺側溝(長箭)；短箭示正常腱帽，掌指關節屈曲時指伸肌腱未見向兩側移位 圖4 患者男，27歲，指伸肌腱完全滑脫聲像圖 右手第4指腱帽腫脹，橈側結構紊亂，掌指關節屈曲時可見指伸肌腱向尺側滑動，并進入掌骨頭尺側溝(箭)

高頻超聲可清晰顯示軟組織結構，其在肌肉骨骼系統某些方面的診斷價值甚至優于MRI[11-12]。而對于腱帽滑脫，Lopez-Ben等[6]曾報道應用超聲動態檢查2名創傷性和1名先天性指伸肌腱滑脫患者，認為握拳動作有助于判斷腱帽損傷。腱帽的結構復雜，其由中央束、側束、矢狀束及橫、斜行纖維組成的膜狀結構相互協調，共同維持指伸肌腱在各種狀態下張力的平衡[13]。本組超聲對指伸肌腱滑脫的診斷結果與手術所見的一致性好(Kappa=0.85)，表明超聲可顯示腱帽撕裂及肌腱滑脫。腱帽結構橫切聲像圖表現為帶狀中等回聲包繞伸肌腱，靜態觀察無法區分腱帽、矢狀束及腱間筋膜；通過實時、動態觀察肌腱、韌帶、關節的運動情況，可對有無損傷及損傷程度進行判斷[14]。既往研究[15]結果顯示，矢狀束和腱帽損傷只能造成伸肌腱部分滑脫，而伸肌腱完全滑脫則是在腱帽、矢狀束損傷基礎上發生腱間筋膜的損傷。超聲雖然無法分辨腱帽、矢狀束及腱間筋膜，但可通過動態觀察伸肌腱于掌指關節0°～90°屈曲過程中在掌骨頭處的滑動情況來判斷損傷程度：如僅為部分滑脫，可認為只有腱帽、矢狀束損傷；如為完全滑脫，則考慮合并腱間筋膜損傷。治療伸肌腱滑脫時，需要重視腱間筋膜損傷并予以修復，后者是防止伸肌腱滑脫復發的關鍵。

本組超聲漏診指伸肌腱完全滑脫1例，主要原因在于早期對此疾病了解不足，僅關注伸肌腱的縱向連續性，未行橫切面及動態檢查而忽視了肌腱滑脫；另外超聲將2例完全滑脫誤診為部分滑脫，可能由于疼痛導致患者手指屈曲角度不夠，未能觀察到伸肌腱完全進入掌骨頭尺側緣。另外，本組所有指伸肌腱滑脫均為向尺側滑脫，這一方面是由于指伸肌腱從腱帽至近端有一傾斜角度，以第2、3指明顯；另一方面，手部內在肌協同手指伸屈肌腱向尺側的牽拉作用強于橈側，掌指關節伸屈活動時，橈側腱帽所承受的應力大于尺側[2,15]，故橈側是抗張力的薄弱環節。任何原因使腱帽橈側、矢狀束及腱間筋膜發生縱形或斜形撕裂，均可導致伸肌腱向掌指關節尺側滑脫。

綜上所述，超聲可通過動態觀察診斷指伸肌腱滑脫及其程度，為臨床治療提供重要依據。