經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲評(píng)估不同術(shù)式治療中盆腔脫垂療效

林 蕓，鐘春燕，唐 靜，魏 俊，張曉航，冉素真

(重慶市婦幼保健院超聲科，重慶 401147)

圖1 患者女，49歲，子宮Ⅲ度脫垂，術(shù)前超聲測(cè)量靜息狀態(tài)下CVD為2.69 cm 圖2 患者女，39歲，子宮脫垂術(shù)后1個(gè)月，瓦氏動(dòng)作下超聲測(cè)量ALH為22.40 cm2

子宮脫垂是中盆腔常見的盆底功能障礙性疾病，與經(jīng)陰道分娩以及盆底支持系統(tǒng)退化有關(guān)[1-2]，常合并陰道前壁和后壁脫垂，病情較重且治療相對(duì)復(fù)雜。盆底手術(shù)對(duì)改善子宮脫垂患者生活質(zhì)量有重要價(jià)值[3]。既往研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中盆腔脫垂，經(jīng)典骶棘韌帶懸吊術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高：基于現(xiàn)代盆底理論的改良骶棘韌帶懸吊術(shù)已成為治療中盆腔脫垂的重要方法，但缺乏全面的術(shù)后評(píng)估手段。隨著三維超聲技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲在觀察盆腔結(jié)構(gòu)、功能方面優(yōu)勢(shì)顯著，已廣泛用于盆腔器官脫垂的術(shù)前診斷及評(píng)估[7-9]。本研究采用經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲定量分析、比較3種不同骶棘韌帶懸吊術(shù)的療效，旨在為臨床選擇治療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年4月于我院就診并接受手術(shù)治療的96例中盆腔脫垂Ⅲ度及以上患者，年齡39～83歲，中位年齡47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)POP-Q評(píng)分[2]，符合子宮脫垂Ⅲ～Ⅳ度診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受經(jīng)陰道單側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)、雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)或采用網(wǎng)片的雙側(cè)骶棘韌帶吊帶固定術(shù)3種術(shù)式之一；③術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月于我院接受盆底超聲檢查；④病歷及隨訪資料齊全，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮全切或次全切除術(shù)后；②子宮、附件區(qū)超聲可探及≥3 cm包塊；③妊娠相關(guān)疾病；④失訪。根據(jù)手術(shù)方式分為經(jīng)陰道單側(cè)骶棘韌帶懸吊組(A組，n=23)、雙側(cè)骶棘韌帶懸吊組(B組，n=34)和采用網(wǎng)片的雙側(cè)骶棘韌帶吊帶固定術(shù)組(C組，n=39)。本研究獲得重慶市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用GE E8或E10型彩色多普勒診斷儀，RAB 4-8L三維凸陣探頭，頻率為4～8 MHz，二維掃查角度為70°，三維掃查角度為85°。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月行經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲成像，檢查盆底情況。檢查前囑患者排空大便，經(jīng)超聲測(cè)算膀胱殘余尿量<50 ml。囑患者取膀胱截石位，將探頭置于會(huì)陰部，在正中矢狀面顯示恥骨聯(lián)合和肛提肌之間的尿道、膀胱、陰道、直腸等結(jié)構(gòu)，隨后啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維成像模式。于最大瓦氏動(dòng)作下，測(cè)量宮頸外口最低點(diǎn)距恥骨聯(lián)合下緣的距離[10](distance between lowest point of cervical external orifice and lower edge of pubic symphysis, CVD)，即宮頸外口最低點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣水平線的垂直距離(圖1)；沿肛提肌裂孔內(nèi)側(cè)緣勾畫裂孔輪廓，獲取肛提肌面積(area of levator hiatus，ALH)[11](圖2)。由通過中國(guó)盆底超聲前瞻性多中心研究項(xiàng)目培訓(xùn)并考核合格的超聲醫(yī)師按照中國(guó)盆底超聲規(guī)范化操作方法觀察及測(cè)量各參數(shù)[11-12]。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)是否復(fù)發(fā)，術(shù)后臨床POP-Q評(píng)分子宮脫垂≥Ⅱ度[13]為復(fù)發(fā)，即超聲測(cè)量子宮脫垂的最低點(diǎn)達(dá)恥骨聯(lián)合下緣水平線或以下[11]。計(jì)算各組復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。經(jīng)檢驗(yàn)，計(jì)量資料均不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，各組內(nèi)手術(shù)前后超聲測(cè)量參數(shù)比較采用Friedman秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)并采用Bonferroni校正，以校正后P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組間兩兩復(fù)發(fā)率比較采用Fisher精確概率法，P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲定量評(píng)估結(jié)果 A、B組術(shù)后1、3、6個(gè)月瓦氏動(dòng)作時(shí)CVD和ALH總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；C組術(shù)后1、3、6個(gè)月ALH總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，CVD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123)。A組術(shù)后3、6個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月CVD減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.832、-2.513，P=0.005、0.012)；術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后3個(gè)月ALH增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.011，P=0.002)。B組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較CVD、ALH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.425、2.693，P=0.014、0.007)。C組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較ALH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.624，P=0.009)。余3組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1～3。

表1 A組患者術(shù)后不同時(shí)期超聲評(píng)估指標(biāo)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))，n=23]

注：*：與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.017；#：與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.017

表2 B組患者術(shù)后不同時(shí)期超聲評(píng)估指標(biāo)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))，n=34]

注：#：與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.017

表3 C組患者術(shù)后不同時(shí)期超聲評(píng)估指標(biāo)比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))，n=39]

注：*：與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.017

2.2 復(fù)發(fā)率 隨訪中A組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.04%(3/23)；B組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為8.82%(3/34)；C組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.56%(1/39)。C組復(fù)發(fā)率小于A組和B組(P<0.001，P=0.004)，A組與B組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.146)。

3 討論

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是女性主要的慢性病之一。隨著女性對(duì)自身生活質(zhì)量的關(guān)注和檢查技術(shù)的不斷提高，PFD越來越多地被檢出，并接受手術(shù)治療。中盆腔子宮脫垂是盆腔器官脫垂的常見且高發(fā)類型，手術(shù)是首選治療方案。子宮骶骨固定術(shù)和骶棘韌帶懸吊術(shù)是治療中盆腔缺陷的兩大手段[14]。傳統(tǒng)骶棘韌帶懸吊術(shù)存在療效不滿意、復(fù)發(fā)率高的問題，除手術(shù)方式外，術(shù)前對(duì)脫垂類型和嚴(yán)重程度評(píng)估不夠充分、術(shù)后評(píng)價(jià)治療有效性及安全性的方法不敏感均可能是其原因[15-17]。

作為PFD檢查的重要手段，盆底超聲檢查已被越來越多地接受和應(yīng)用，尤其是實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)及后處理軟件的不斷更新，使得盆底超聲檢查成為盆底醫(yī)學(xué)研究的重要輔助手段[18]。Chantarasorn等[19]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能直觀顯示盆底術(shù)后各臟器的位置及活動(dòng)情況，還可有效觀察網(wǎng)片植入物的位置和大小，優(yōu)于X線檢查和MRI。Dietz等[20]跟蹤隨訪一組20～80歲盆底手術(shù)超過3個(gè)月并至少接受2次術(shù)后超聲復(fù)查的患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)會(huì)陰盆底超聲可便捷地隨訪觀察植入材料及盆底臟器的情況，便于及時(shí)干預(yù)，如患者配合進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可有效減少盆底手術(shù)復(fù)發(fā)率。

本研究選取Ⅲ度及以上的重度子宮脫垂患者，術(shù)前靜息狀態(tài)時(shí)宮頸外口均脫出達(dá)陰道口或突出于陰道口外，而瓦氏動(dòng)作時(shí)子宮全部脫出，超聲探頭會(huì)隨子宮移動(dòng)而偏離，操作困難，部分患者不能準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)前CVD及ALH，故未將術(shù)前數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)；但術(shù)后子宮脫垂明顯減輕，且均回納至盆腔內(nèi)，超聲測(cè)量顯示宮頸外口距恥骨聯(lián)合的距離減小，ALH也有不同程度減小，提示盆底修復(fù)手術(shù)能夠有效回納盆腔臟器。

本研究通過觀察3種術(shù)式術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)子宮位置的變化，結(jié)合術(shù)后復(fù)發(fā)率，評(píng)估術(shù)式的穩(wěn)定性及療效，結(jié)果顯示單側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)、雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)及采用網(wǎng)片的雙側(cè)骶棘韌帶吊帶固定術(shù)均能明顯改善重度中盆腔臟器脫垂，顯著提高患者生活質(zhì)量；C組術(shù)后1、3、6個(gè)月CVD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ALH術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后1個(gè)月后盆腔臟器位置即趨于穩(wěn)定，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)膀胱位置未見明顯變化，但ALH面積稍較術(shù)后1個(gè)月略有改變，提示采用網(wǎng)片的雙側(cè)骶棘韌帶吊帶固定術(shù)(C組)修復(fù)中盆腔臟器優(yōu)于單側(cè)(A組)、雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)(B組)，原因可能是雙側(cè)懸吊且有網(wǎng)片加固，穩(wěn)固性更佳；C組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率也低于A、B組，其原因可能在于A、B組術(shù)后6個(gè)月前后懸吊線松弛而影響療效。但本研究隨訪期較短，有待繼續(xù)觀察。

既往術(shù)后評(píng)估盆底手術(shù)主要包括患者主觀感受、POP-Q評(píng)分、再次治療及并發(fā)癥情況等指標(biāo)[21-22]，主觀性較強(qiáng)，可重復(fù)性差，僅從外部情況評(píng)價(jià)解剖復(fù)位，而忽略了內(nèi)部解剖學(xué)缺陷是否獲得糾正。經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲檢查不僅可動(dòng)態(tài)直觀地評(píng)價(jià)器官移動(dòng)及盆底器官受損情況，還能測(cè)量盆腔器官的位置，明確脫垂類型，且與臨床評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性較好[23]，可作為臨床量化診斷盆腔器官脫垂的影像學(xué)方法。經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲檢查數(shù)據(jù)更為全面豐富，可量化評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)率，避免術(shù)后評(píng)價(jià)的主觀性，對(duì)于指導(dǎo)臨床改良手術(shù)方案起到積極作用，值得臨床推廣。