實時剪切波彈性成像在嬰幼兒肌性斜頸早期診治中的應(yīng)用研究

李雪嬌　高虹　劉喬建　蘇業(yè)欽　樊偉

【摘要】 目的：探討剪切波彈性成像（SWE）在嬰幼兒先天性肌性斜頸（CMT）早期診治中的應(yīng)用價值。方法：采用常規(guī)超聲對146例3歲以內(nèi)CMT患兒的患側(cè)胸鎖乳突肌（SCM）進行Tatli分型;SWE技術(shù)分別對健側(cè)與患側(cè)SCM進行檢測，取彈性模量平均值（Emean值）進行統(tǒng)計學分析，評價健側(cè)與患側(cè)Emean值的差異，探討Emean值與Tatli分型的相關(guān)性;并隨訪患側(cè)保守治療前后Emean值的變化。結(jié)果：常規(guī)超聲Tatli分型Ⅰ型74例，Ⅱ型45例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。SWE技術(shù)檢測SCM健側(cè)Emean值為（8.25±2.31）kPa，患側(cè)Emean值Ⅰ型為（10.82±1.76）kPa，Ⅱ型為（14.92±3.18）kPa，Ⅲ型為（18.89±3.75）kPa，Ⅳ型為（30.40±4.84）kPa，健側(cè)與患側(cè)及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的Emean值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），Tatli分型與Emean值呈正相關(guān)（r=0.786，P=0.000）。構(gòu)建ROC曲線，SWE早期診斷CMT患兒Ⅰ型Emean的最佳診斷閾值為9.50 kPa、其對應(yīng)的CMT曲線下面積（ACU）為0.948、靈敏度85%、特異度92%。患側(cè)SCM保守治療前后Emean值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Tatli分型越高，治療轉(zhuǎn)歸越差。結(jié)論：SWE技術(shù)可定量無創(chuàng)反映患側(cè)胸鎖乳突肌的纖維化程度，為CMT的早期診治提供一種新的量化指標。

【關(guān)鍵詞】 實時剪切波彈性成像; Tatli分法; 嬰幼兒; 先天性肌性斜頸; 早期診治

Application of Real-time Shear Wave Elastography in the Early Diagnosis and Treatment of Muscular Torticollis in Infants/LI Xuejiao，GAO Hong，LIU Qiaojian，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：0-014

【Abstract】 Objective：To evaluate the application of shear wave elastic imaging（SWE）in the early diagnosis and treatment of congenital muscular torticollis（CMT）in infants.Method：Tatli classification of sternocleidomastoid muscle（SCM）on the affected side of 146 children with CMT under 3 years old was performed by conventional ultrasound.SWE technology was used to detect SCM on the undamaged side and the damaged side respectively，the Emean value was taken as the mean value of elastic modulus for statistical analysis，the difference of Emean value between the uninjured side and the affected side was evaluated，and the correlation between Emean value and Tatli typing was discussed.The changes of Emean value before and after conservative treatment were followed up.Result：Conventional ultrasonic Tatli parting，74 cases of type Ⅰ，45 cases of type Ⅱ，type 18 cases of type Ⅲ，9 cases of type Ⅳ.The Emean value of SWE was（8.25±2.31）kPa，in the SCM affected side，the Emean was（10.82±1.76）kPa in type Ⅰ，（14.92±3.18）kPa in type Ⅱ，（18.89±3.75）kPa in type Ⅲ，and（30.40±4.84）kPa in type Ⅳ，there was significant difference between the healthy side and the affected side and type Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ（P<0.001）.Tatli typing was positively correlated with Emean value（r=0.786，P=0.000）.ROC curve was constructed，the optimal diagnostic threshold for early SWE diagnosis of Emean in children with CMT was 9.50 kPa，and the corresponding area under the CMT curve（ACU）was 0.948，with a sensitivity of 85% and specificity of 92%.Emean values of the affected side before and after SCM conservative treatment showed a statistically significant difference（P<0.05）.The higher Tatli classification，the worse treatment outcome.Conclusion：SWE technology can quantitatively reflect the degree of fibrosis of the sternocleidomastoid muscle on the affected side，providing a new quantitative index for early diagnosis and treatment of CMT.

【Key words】 Real-time shear wave elastography; Tatli method; Infants; Congenital muscular torticollis; Early diagnosis and treatment

First-authors address：Childrens Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650228，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.003

先天性肌性斜頸（ongenital muscular torticollis，CMT）是嬰幼兒常見的一種骨科病，系一側(cè)胸鎖乳突肌（sternocleidomastoid，SCM）攣縮所致頸部向患側(cè)傾斜，嚴重者會引起面部與頭顱不對稱，累及脊柱的正常發(fā)育[1]。基本病理改變?yōu)镾CM間質(zhì)增生纖維化，病變過程從SCM包塊到纖維攣縮[2]。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種全新的超聲彈性成像技術(shù)，可以定量測量組織的硬度，間接提示組織的纖維化程度。本研究利用SWE技術(shù)定量分析CMT患兒SCM病變，與常規(guī)超聲Tatli分型對比，初步探討超聲對該病變診斷價值，協(xié)助臨床選擇治療方案和療效評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年11月在本院確診的146例CMT患兒，右側(cè)82例，左側(cè)64例;男85例，女61例;年齡1 d～3歲，平均（17.75±6.92）個月。納入標準：年齡<3歲;頭頸向一側(cè)歪斜，患側(cè)頸部觸診質(zhì)地硬，可有包塊。排除標準：排除先天性短頸、頸蹼、顱面畸形、骨性斜頸、眼性斜頸、神經(jīng)源性斜頸、痙攣性斜頸以及因感染、聽力障礙引起的姿勢性斜頸等疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用SuperSonic Imagine Aixplorer型剪切波彈性成像超聲診斷儀，L4-15線陣探頭，頻率為4～15 MHz。

1.2.2 圖像采集與彈性評價 （1）患兒取仰臥位，頭偏向一側(cè)，應(yīng)用常規(guī)超聲對患兒雙側(cè)SCM進行檢查，了解健側(cè)及患側(cè)肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)內(nèi)部回聲情況，對146例CMT患側(cè)SCM進行Tatli分型[3]，Ⅰ型：患側(cè)胸鎖乳突肌局限性增厚，回聲均勻，周邊肌紋理清晰;Ⅱ型：患側(cè)胸鎖乳突肌呈散在強回聲伴低回聲;Ⅲ型：整個胸鎖乳突肌呈雜亂的強回聲，正常肌紋理消失;Ⅳ型：為整塊胸鎖乳突肌呈縱向帶狀強回聲，正常肌紋理消失。（2）啟動SWE彈性成像模式，探頭盡量不加壓，平行于肌纖維長軸，減少各向異性偽像的干擾，對雙側(cè)SCM進行楊氏模量檢測，同一位置分別測量5次，取平均彈性模量值（Emean值）中位數(shù)。

1.3 超聲隨訪觀察療效 在本院中醫(yī)科進行推拿按摩、紅外線理療等保守治療兩個療程即6個月后，應(yīng)用SWE對收集患側(cè)胸鎖乳突肌Emean值，動態(tài)觀察療效。療效判定標準，（1）治愈：胸鎖乳突肌腫塊消失，內(nèi)部回聲及Emean值恢復正常，頸部活動不受限;（2）好轉(zhuǎn)：腫塊基本消失，內(nèi)部回聲及Emean值減低，頸部活動輕度受限;（3）無效：治療前后無明顯變化[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)行正態(tài)性檢驗，計量資料以（x±s）表示，不同組間采用多重比較（Bonferroni法），兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配用t檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)分析法。繪制早期診斷CMT患兒Ⅰ型的受試者工作特征（ROC）曲線，計算AUC，確定SCM早期纖維化的閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲及SWE技術(shù)對3歲以內(nèi)146例CMT患兒檢測結(jié)果比較 隨著CMT患兒年齡的增加，常規(guī)超聲Tatli分型越高，其中患側(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別有74、45、18、9例;胸鎖乳突肌Emean由小到大為：健側(cè)、患側(cè)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型（圖1～5），健側(cè)與患側(cè)的Emean值比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=107.3，P<0.001），Tatli分型Ⅰ～Ⅳ亞組間Emean值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 SWE早期診斷CMT患兒E值ROC曲線分析 繪制SWE診斷CMT患兒Ⅰ型胸鎖乳突肌Emean值的ROC曲線圖（圖6），其AUC為CMT曲線下面積（ACU）為0.948，靈敏度85%、特異度92%、閾值為9.50 kPa。

2.3 相關(guān)性分析 CMT患側(cè)胸鎖乳突肌的Tatli分型與健側(cè)彈性模量平均值呈正相關(guān)（r=0.786，P=0.000），隨著Tatli分型的增加，Emean值呈遞增趨勢，見圖7。

2.4 SWE隨訪觀察保守治療效果 患側(cè)保守治療后6個月隨訪，其中痊愈98例，好轉(zhuǎn)39例，未愈9例，治愈率67.1%，好轉(zhuǎn)率26.7%，未愈率6.2%。Tatli分型越重，保守治療轉(zhuǎn)歸越差。Tatli分型Ⅰ～Ⅳ型患兒保守治療前與治療后6個月的Emean值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

先天性肌性斜頸患兒的發(fā)病機制為肌細胞變性，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原纖維在間質(zhì)中過度表達，病理性沉積引起SCM纖維化等[5]，常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)多種多樣[2]，主要為患側(cè)中下段增厚或梭形肌性腫塊，肌紋理正常或增強紊亂，國外流行的Tatli分型法按病變肌肉回聲強度進行分型，細化了患側(cè)SCM從包塊到纖維攣縮病理演變過程[6]，粗略反映胸鎖乳突肌纖維化程度，由Ⅰ～Ⅳ型逐漸加重，但這種分型無客觀定量指標，檢查者的主觀性及超聲設(shè)備分辨率影響很大，評價患兒SCM的纖維化情況及動態(tài)觀察療效特異性低[7]。1998年Sarvazyan等[8]提出了聲輻射產(chǎn)生剪切波可以測量生物組織的彈性，應(yīng)用在超聲領(lǐng)域經(jīng)歷了一維、二維的發(fā)展，到近年出現(xiàn)的SWE，將彈性圖直接疊加在二維超聲圖像上，其彩色編碼圖能區(qū)別不同組織硬度，并測量組織內(nèi)部產(chǎn)生的剪切波，獲得彈性模量的絕對值，即楊氏模量，楊氏模量值越大生物組織的硬度越大，纖維化越重，具有同步實時顯示、動態(tài)、無創(chuàng)、重復性好及檢查結(jié)果直觀準確等優(yōu)點[9]。

本研究應(yīng)用常規(guī)超聲及SWE技術(shù)對100例3歲以內(nèi)的CMT患兒雙側(cè)SCM進行檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)多見，男童多于女童，隨著年齡的增長，常規(guī)超聲Tatli分型法越高：小于6個月CMT患兒表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型，SCM纖維化程度相對較輕;6個月以上檢出Ⅲ型和Ⅳ型較多，SCM纖維化較重，與高峻等[10]發(fā)現(xiàn)CMT患兒隨年齡增大，間質(zhì)過度增生、纖維組織與肌肉比例失調(diào)、肌纖維化程度逐漸加重的研究結(jié)果一致。SWE檢測健側(cè)胸鎖乳突肌Emean值為（8.25±2.31）kPa，患側(cè)Emean值Ⅰ型為（10.82±1.76）kPa，Ⅱ型為（14.92±3.18）kPa，Ⅲ型為（18.89±3.75）kPa，Ⅳ型為（30.40±4.84）kPa。健側(cè)與患側(cè)Tatli分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型間Emean值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），相關(guān)性結(jié)果也顯示，Emean值與Tatli分型呈正相關(guān)（r=0.786，P=0.000），表明采用Tatli分型法及SWE技術(shù)評價患側(cè)SCM纖維化程度所得結(jié)果一致，具有較好的相關(guān)性。患側(cè)SCM隨著纖維化程度的加重，彈性指標Emean值也逐漸增高，相比Tatli分型，SWE提供的是定量指標，更能生動全面評價SCM病變，獲得病變硬度信息，間接客觀有效診斷CMT纖維化程度[11]。

繪制SWE診斷Ⅰ型CMT患兒胸鎖乳突肌Emean值的ROC曲線，其ACU為0.948，提示SWE技術(shù)對CMT患兒早期診斷效能具有極高的診斷價值。Ⅰ型CMT患兒胸鎖乳突肌Emean值診斷閾值為9.50 kPa，靈敏度和特異度分別為85%、92%，為SWE技術(shù)早期診斷CMT提供參考，彌補常規(guī)超聲對早期CMT診斷特異度、靈敏度低的不足，對患兒早期及時治療提供有力的依據(jù)，避免耽誤治療時機。

先天性肌斜頸治療方法有保守治療和手術(shù)治療，疾病早期采用保守療法，治愈率較高[11-12]。本研究通過SWE技術(shù)對CMT患側(cè)胸鎖乳突肌Tatli分型Ⅰ～Ⅳ型保守治療前與治療后6個月的Emean值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）：Ⅰ、Ⅱ型保守治療后90例SCM得到有效軟化，Emean值恢復正常，頸部活動不受限，28例好轉(zhuǎn)，1例無效;Ⅲ、Ⅳ型19例保守治療均痊愈好轉(zhuǎn)，僅8例患兒保守治療無效，提示Tatli法分型越重、Emean值越大，治療轉(zhuǎn)歸越差，采用SWE技術(shù)可在療程中動態(tài)量化評估SCM纖維化改變，以便及時調(diào)整推拿手法及治療方案[12]。對治療后肌肉彈性值不變的患兒，建議及早給予手術(shù)治療[13-15]。

應(yīng)用SWE對CMT早期診治有重要意義，但也存在局限性：（1）較小患兒頸部短，與探頭接觸不良，SCM受力不均勻?qū)е聫椥越Y(jié)果偏差。（2）本研究僅對治療后6個月患兒進行隨訪，時間短，缺乏長期隨訪判定預(yù)后數(shù)據(jù)。（3）樣本量少，尤其手術(shù)病例少，缺乏病理對照，對SWE確定手術(shù)或非手術(shù)治療的閾值還需進一步研究。

綜上所述，Tatli分型法及SWE技術(shù)評價CMT患兒SCM纖維化程度具有較好的相關(guān)性，SWE可為CMT的早期診治提供新手段，使疾病的診斷更為精細準確，在保守治療中采用療效量化，數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案，減少常規(guī)超聲在CMT診治中的主觀性及經(jīng)驗的依賴，對改善預(yù)后，提高患兒的生活質(zhì)量，健康成長具有重要意義。

參考文獻

[1] Jung A Y，Kang E Y，Lee S H，et al.Factors That Affect the Rehabilitation Duration in Patients with Congenital Muscular Torticollis[J].Ann Rehab Med，2015，39（1）：18-24.

[2]許娜，夏焙，唐寧寧，等.胸鎖乳突肌剪切波彈性成像影響因素在先天性肌性斜頸早期診斷中的應(yīng)用[J/OL].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2018，15（2）：111-118.

[3] Tatli B，Aydininli N，Caliska M，et al.Congenital muscular torticollis：evaluation and classification[J].Pediatr Neurol，2006，34（1）：41-44.

[4]沙曉溪，張嬿，彭趣思，等.中醫(yī)推拿治療小兒先天性肌性斜頸的超聲客觀化評價[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2016，32（7）：577-579.

[5] Ryu J H，Kim D W，Kim S H，et al.Factors Correlating Outcome in Young Infants with Congenital Muscular Torticollis[J].Can Assoc Radiologists J，2016，67（1）：82-87.

[6]欒云，殷立平，吳意贊，等.超聲四分型法在先天性肌性斜頸診斷中的應(yīng)用價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（12）：827-829.

[7] Francis，O.Walker，Michael，et al.神經(jīng)肌肉超聲.呂國榮，李拾林主譯[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2016：45-47.

[8] Sarvazyan A P，Rudenko O V，Swanson S D，et al.Shearwave elastic-ity imaging：a new ultrasonic technology of medica diagnostics[J].Ultrasound Med Biol，1998，24（9）：1419-1435.

[9] Chen W，Wei Z，Ong S H，et al.Health Care Utilization and Cost Comparison Between Adherent Hypertension Patients Treated by Single Exforge HCT and Amledipine Valsartan Hydrochlorothiazide Free Combination[J].Value Health，2014，17（7）：A723.

[10]高峻，趙亞平，趙慶.大于1歲小兒先天性肌性斜頸高頻超聲圖像分析[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2010，26（3）：272-275.

[11]李雪嬌，高虹，劉喬建，等.超聲實時組織彈性成像在嬰幼兒肌性斜頸早期診治中的應(yīng)用研究[J].中華超聲影像學雜志，2016，25（10）：888-891.

[12]談芝含，武心萍，丁文波，等.超聲彈性成像技術(shù)在手法推拿治療小兒先天性肌斜頸中的應(yīng)用價值[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2017，45（5）：644-646.

[13]孔萌，武玉睿，張士松，等.腔鏡下胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)治療先天性肌性斜頸的臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，13（4）：115-118.

[14]劉娜，張嵐，喬鴻飛，等.SWE技術(shù)在小兒先天性肌性斜頸的診斷及非手術(shù)治療療效評估中的應(yīng)用研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2018，29（9）：612-615.

[15]王娟，高洋，肖歡，等.實時剪切波彈性成像評價先天性肌性斜頸胸鎖乳突肌[J].中國介入影像與治療學，2018，15（10）：627-631.

（收稿日期：2019-06-02） （本文編輯：張爽）