nCPAP治療對2型糖尿病合并OSAHS患者空腹血糖變化的影響

黃蕙莉　郭興端　梁金花　葉志東

【摘要】 目的：探討經鼻持續正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）對2型糖尿病（T2DM）合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者空腹血糖（FPG）改善作用。方法：選取2016年1月-2018年1月在本院住院的94例T2DM，根據多導睡眠呼吸監測（PSG）分為輕度組（n=14）、中度組（n=31）、重度組（n=29）與非OSAHS組（n=20）。行PSG后比較四組Epwoah嗜睡量表（ESS）、FPG、空腹C肽、空腹胰島素、糖化血紅蛋白（HbA1c）及最低血氧飽和度（LSpO2）。對中、重度組進行nCPAP治療，對比治療前后FPG、空腹C肽、空腹胰島素、HbA1c及LSpO2。結果：隨著AHI增高，ESS、HbA1c、FPG與空腹胰島素逐漸升高，四組ESS、HbA1c、FPG與空腹胰島素比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后中、重度組FPG、空腹胰島素及AHI均低于治療前（P<0.05），而LSpO2高于治療前（P<0.05）。結論：T2DM患者隨著AHI的增高，FPG、空腹胰島素有增高的趨勢，胰島功能下降。而nCPAP能改善2型糖尿病合并中重度OSAHS患者空腹血糖。

【關鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 空腹血糖; 經鼻氣道持續正壓通氣

Effect of Treatment with nCPAP on the Fasting Plasma Glucose in Patients of Type 2 Diabetes with OSAHS/HUANG Huili，GUO Xingduan，LIANG Jinhua，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-132

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of treatment with nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）on the fasting plasma glucose（FPG）in patients of type 2 diabetes（T2DM）with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）.Method：94 cases of T2DM hospitalized in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to polysomnography（PSG），they were divided into mild group（n=14），moderate group（n=31），severe group（n=29）and not OSAHS group（n=20）.Epwoah sleepiness scale（ESS），FPG，fasting C peptide，fasting insulin，glycosylated hemoglobin（HbA1c）and lowest oxygen saturation（LSpO2）of four groups were compared after PSG.The moderate and severe groups were treated with nCPAP，and FPG，fasting C peptide，fasting insulin，HbA1c and LSpO2 were compared before and after treatment.Result：With the increase of AHI，ESS，HbA1c，FPG and fasting insulin increased gradually，there were statistically significant differences between the four groups of ESS，HbA1c，FPG and fasting insulin（P<0.05）.After treatment，FPG，fasting insulin and AHI in the moderate and severe groups were lower than before treatment（P<0.05），while LSpO2 in the moderate and severe groups was higher than before treatment（P<0.05）.Conclusion：With AHI increased，FPG，fasting insulin has an increasing trend in T2DM patients，but the islet function decreased.The nCPAP can improve fasting plasma glucose in patients with type 2 diabetes mellitus with moderate to severe OSAHS.

【Key words】 Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Fasting plasma glucose; Nasal continuous positive airway pressure

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.034

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）主要由于各種原因導致睡眠時呼吸暫停，繼而引起慢性間歇性缺氧、高碳酸血癥、睡眠片段化等，從而導致心腦肺血管疾病、代謝性疾病等，是一種全身系統性疾病[1]。流行病學資料統計證實2%女性及4%成年男性伴隨OSAHS[2]。而近年來研究發現該發病率遠不止于此，Peppard等[3]發現約34%的男性和17%的女性在不同程度上受OSAHS的影響。OSAHS是糖尿病的一種常見合并癥，在肥胖的糖尿病患者中患病率達86%，同樣OSAHS患者對糖尿病的易感性約為正常人群的3倍[4-5]。多項流行病學及臨床研究顯示，OSAHS患者糖代謝會發生改變，糖尿病的發病率高，且OSAHS在糖尿病患者中有很高的患病率[6-7]。經鼻持續正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治療后，不僅可以消除打鼾和減輕呼吸暫停，而且可以明顯改善OSAHS患者胰島素抵抗、空腹血糖及血漿胰島素水平[8]。而OSAHS對糖尿病患者糖代謝的影響主要是通過夜間間歇低氧發揮作用，筆者猜想通過夜間nCPAP消除夜間間歇低氧而阻斷間歇低氧對2型糖尿病（T2DM）患者糖代謝的損害，因此本研究連續性納入廣東醫科大學附屬第二醫院的94例合并或無OSAHS的T2DM患者，同時對中重度OSAHS患者行nCPAP治療1夜，以評估nCPAP是否可以改善合并中重度OSAHS的T2DM患者空腹血糖及糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽水平。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月在廣東醫科大學附屬第二醫院睡眠醫學中心連續就診進行整夜多導睡眠監測（PSG）的94例T2DM。納入標準：明確診斷為2型糖尿病;年齡18～80歲;有自主行為能力和認知能力，并完成相關資料的收集。排除標準：有慢性缺氧性疾病、腦部腫瘤或癲癇病史等;服用苯二氮卓類藥物;已接受治療的OSAHS及資料不全患者。根據PSG確診為OSAHS 74例，其中輕度14例、中度31例、重度29例與20例非OSAHS患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 行PSG前收集所有T2DM患者的基本資料：年齡、性別與人體測量指標：身高、體重等。PSG監測：Alice5多導睡眠儀（美國飛利浦公司）監測至少7 h，檢查當天禁用酒精、咖啡、鎮靜劑和催眠劑。監測指標包括血氧飽和度、腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖、鼾聲、口鼻氣流、胸腹呼吸、體位等參數。由睡眠專業技術人員判讀，依據美國睡眠醫學會（AASM）于2012版睡眠及相關事件判讀指南進行睡眠分期和睡眠呼吸事件等參數的判讀[9]，最后由同一醫師進行最后校正。參照國內阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[12]以呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h定義為OSAHS。根據病情分為非OSAHS組（AHI<5次/h）、輕度組（AHI 5～14次/h）、中度組（AHI 15～29次/h）、重度組（AHI≥30次/h）。中、重度組第二天晚上進行飛利浦偉康自動調壓呼吸機REMstar Auto經鼻氣道持續正壓通氣（nCPAP）進行治療。

1.3 觀察指標與判定標準 PSG監測后比較四組的Epwoah嗜睡量表（ESS）、AHI次數與最低血氧飽和度（LSpO2）、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素及C肽。ESS包括8個問題，讓受試者評估自己白天在特定場景下打瞌睡的程度，0分為不打瞌睡，1、2、3分分別為輕、中、重度打瞌睡。總分24分，≥9分為存在日間嗜睡。中、重度組于做完PSG的當天早晨及第二天nCPAP治療后早晨比較ESS、AHI次數與LSpO2，分別抽血檢測FPG、HbA1c、空腹胰島素及C肽。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法;HbA1c檢測方法為高效液相色譜法;胰島素及C肽測定采用放射免疫法。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 94例患者一般資料比較 94例患者中男71例（75.5%），女23例（24.5%）;非OSAHS組20例，輕度組14例，中度組31例，重度組29例;年齡22～78歲，平均（48.4±13.1）歲，四組性別、年齡、體重指數（BMI）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 四組相關指標比較 LSpO2隨著AHI增高而下降，四組LSpO2比較差異有統計學意義（P<0.05）。非OSAHS組ESS、HbA1c分別低于輕、中、重度組，差異均有統計學意義（P<0.05）;非OSAHS組FPG均低于中、重度組，差異均有統計學意義（P<0.05），而與輕度組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;隨著AHI增高，患者ESS、HbA1c、FPG與空腹胰島素逐漸升高，差異均有統計學意義（P<0.05）;非OSAHS組空腹C肽高于重度組，差異有統計學意義（P<0.05），而與輕、中度組比較，差異無統計學意義（P>0.05），四組空腹C肽比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 中、重度組nCPAP治療前后各指標比較 治療后中、重度組FPG、空腹胰島素及AHI均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;而LSpO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。空腹C肽及HbA1c與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

OSAHS是一種多系統受累的全身性疾病，由于睡眠時反復出現呼吸暫停和低通氣引起低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠紊亂，會使機體發生全身病理生理改變如氧化應激、炎癥反應等作用對人體危害巨大[10]。間歇低氧所導致的生理性應激可直接加重胰島素抵抗，引起血糖波動，尤其空腹血糖，國內學者研究顯示OSAHS是糖尿病等疾病的獨立危險因素[11]。現有研究表明間歇性缺氧可導致瘦小鼠的胰島素抵抗，同時還能破壞小鼠的葡萄糖穩態[12]。本研究結果提示，隨著AHI增高，患者ESS、HbA1c、FPG與空腹胰島素逐漸升高，四組ESS、HbA1c、FPG與空腹胰島素比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療后中、重度組FPG、空腹胰島素及AHI均低于治療前（P<0.05），代表胰島功能的空腹胰島素水平下降，與國外學者研究結果相一致，這表明間歇低氧可以影響T2DM患者的糖代謝水平，且與OSAHS的嚴重程度正相關;肥胖是研究OSAHS患者糖代謝的重要混淆因素，在反映肥胖程度的指標中，相對于胸腹圍、BMI、頸圍與OSAHS關系更為密切[13-14]。OSAHS對糖尿病患者糖代謝的作用可能被肥胖所掩蓋，而本研究四組BMI水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），基本可以排除肥胖對本研究造成的影響。糖尿病長期的腦血管硬化及高血糖毒性導致的腦細胞缺氧，造成呼吸中樞受損，影響呼吸運動的調節，進而引起OSAHS的發生。大部分T2DM患者存在微血管病變及自主神經病變，引起上呼吸道肌肉運動不協調，肌肉松弛而導致OSAHS，兩種疾病相互影響，造成惡性循環。Kabtiz等[15]研究發現，非意志性神經肌肉功能與糖尿病多神經受損密切相關。Punjabi等[16]的研究表明，隨睡眠呼吸暫停程度加重，胰島素敏感性逐漸下降，且獨立于年齡、性別及體脂含量但關于OSAHS與胰島素抵抗及胰島功能的內在機制尚未明確。nCPAP是OSAHS的首選治療手段，且療效肯定。其治療的基本原理是給氣道正壓使塌陷的氣道撐開，從而保持呼吸道的通暢，以防氣道塌陷和阻塞的發生，并可改善呼吸中樞對氧的敏感性。OSAHS患者應用nCPAP治療可以使AHI下降并提高夜間血氧飽和度，改善患者低氧血癥及睡眠結構[17]。國內學者的研究提示短期持續正壓通氣治療可降低胰島素抵抗指數，改善胰島素敏感性這與本研究所得結果nCPAP治療后使空腹血糖及空腹胰島素水平下降相似[18]。而糖化血紅蛋白代表近2～3個月血糖變化，在本研究中未發現有下降趨勢，主要考慮為本研究受條件限制未能進行長期nCPAP治療有關，這也是本研究的一個不足之處。

本研究本研究提示2型糖尿病患者常合并OSAHS，且OSAHS與胰島功能降低相關。提示OSAHS可以影響糖尿病進展，而nCPAP治療可以改善空腹血糖及空腹胰島素。因而早期發現T2DM合并nCPAP治療，及時給予治療，可以有效改善患者的血糖控制，提高生活質量。

參考文獻

[1] Zamarron C，Garcia Paz V，Riveiro A.Obstructive sleep apnea syndrome is a systemic disease[J].Eur J Intern Med，2008，19（6）：390-398.

[2] Coughlin S R，Mawdsley L，Mugarza J A，et al.Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome[J].Eur Heart J，2004，25（9）：735-741.

[3] Peppard P E，Young T，Barnet J H，et al.Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults[J].Am J Epidemiol，2013，177（9）：1006-1014.

[4] Foster G D，Sanders M H，Millman R，et al.Obesturctive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Care，2009，32（2）：1017-1019.

[5] Tasali E，Mokhl esi B，Van Cauter E.Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes：interacting epidemics[J].Chest，2008，133（2）：496-506.

[6] Celen Y T，Hedner J，Carlson J，et al.Impact of gender onincident diabetes mellitus in obstructive sleep apnea：a 16-year follow-up[J].J Clin Sleep Med，2010，6（3）：244-250.

[7] Shaw J E，Punjabi N M，Wilding J P，et al.Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes：a report from the International Diabetes Federation Taskforee on Epidemiology and Prevention[J].Diabetes Res Clin Pract，2008，81（1）：2-12.

[8] West S D，Nicoll D J，Wallace T M，et al.Effect of CPAP on insulin resistance and HbA1c in men with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes[J].Thorax，2007，62（11）：969-974.

[9] Berry R B，Budhiraja R，Gottlieb D J，et al.Rules for scoring respiratory events in sleep：update of the 2007 AASM manual for the scoring of sleep and associated events.Deliberations of the Sleep Apnea Defi nitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine[J].J Clin Sleep Med，2012，8（5）：597-619.

[10] Yaggi H K，Strohl K P.Adult obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome：definitions，risk factors，and pathogenesis[J].Clin Chest Med，2010，31（2）：179-186.

[11]李婉鈺，洪潔，石娟，等.青少年肥胖患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征嚴重情況與血糖及胰島素抵抗的相關性研究[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13（3）：141-148.

[12] Iiyori N，Alonso L C，Li J，et al.Intermittent hypoxia causes insulin resistance in lean mice independent of autonomic activity[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，175（8）：851-857.

[13] Polak J，Shimoda L A，Drager L F，et al.Intermittent hypoxia impairs glucose homeostasis in C57BIJ6/J mice：partial improvement with cessation of the exposure[J].Sleep，2013，36（10）：1483-1490.

[14] Davies R J，Ali N J，Stradling J R.Neck circumference and other clinical features in the diagnosis of the obstructive sleep apnoea syndrome[J].Thorax，1992，47（2）：101-105.

[15] Kabtiz H J，Sonntag F，Walker D，et al.Diabetic polyneuropathy is associated with respiratory muscle impairment in type 2 diabetes [J].Diabetologia，2008，51（1）：191-197.

[16] Punjabi N M，Beamer B A.Alteration in glucose disposal in sleep-disordered breathing[J].Am J Respir Crit Care Med，2009，179（3）：235-240.

[17] Permut I，Diaz-Abad M，Chatila W，et al.Comparison of positional therapy to CPAP in patients with positional obstructive sleep apnea [J].Journal of Clinical Sleep Medicine，2010，6（3）：238-243.

[18]魏翠英，王慧玲，李靜，等.持續氣道正壓通氣對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并2型糖尿病患者24 h動態血糖的影響[J].中華醫學雜志，2009，89（38）：2686-2689.

（收稿日期：2018-12-25） （本文編輯：田婧）