SPECT/CT顯像對腎衰繼發甲旁亢患者射頻消融的研究

嚴凱 彭成忠 姜遠才

[摘要] 目的 通過99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像對慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進患者射頻消融前進行定位、指導消融。 方法 2016年1月～2017年6月，收集杭州市中醫院腎病科慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進患者20例，擬行超聲引導下射頻消融治療，所有消融患者術前均行99mTc-MIBI雙時相顯像。以99mTc-MIBI雙時相顯像陽性病灶為消融部位。記錄消融前后臨床表現、99mTc-MIBI顯像陽性病灶中最高T/NT值、血甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣、血磷的水平。 結果 20例患者99mTc-MIBI顯像均有陽性病灶發現，檢出病灶最高T/NT值與患者同時間的血甲狀旁腺激素水平呈正相關。術后患者血甲狀旁腺激素（PTH）均有不同程度下降，與消融術前比較差異具有統計學意義（P<0.01），部分患者降至正常水平;血鈣、血磷水平均有不同程度下降，與消融術前比較差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 亢進甲狀旁腺組織在99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像中最高T/NT值與血甲狀旁腺激素水平的呈現正相關，可以反映腺體功能亢進程度。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像對慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進患者射頻消融提供定位依據，99mTc-MIBI雙時相顯像從功能學對甲狀旁腺做出評判，對功能亢進部位指導消融，能有效降低血甲狀旁腺水平，從而達到治療目的。

[關鍵詞] 慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進;雙時相顯像;射頻消融;甲狀旁腺激素

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）20-0126-04

SPECT/CT imaging in studying radiofrequency ablation of patients with parathyroidism secondary to renal failure

YAN Kai1? ?PENG Chengzhong2? ?JIANG Yuancai1

1.Department of Radiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310006， China; 2.Department of Ultrasound， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To localize and guide ablation of patients with parathyroidism secondary to renal failure before radiofrequency ablation by 99mTc-MIBI SPECT/CT dual-phase imaging. Methods From January 2016 to June 2017， 20 patients with hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure in the Department of Nephrology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled and were planned to undergo ultrasound-guided radiofrequency ablation. All ablation patients underwent 99mTc-MIBI dual phase imaging before surgery. The 99mTc-MIBI dual-phase imaging positive lesion was used as the ablation site. The clinical manifestations， the highest T/NT values in 99mTc-MIBI imaging positive lesions， blood parathyroid hormone （PTH）， serum calcium， and blood phosphorus levels before and after ablation were recorded. Results The positive lesions were found in 20 patients with 99mTc-MIBI imaging. The highest T/NT value of the lesions was positively correlated with the level of blood parathyroid hormone at the same time. After surgery， the patients' blood parathyroid hormone（PTH） decreased to varying degrees， and the difference before and after surgery was statistically significant（P<0.01）. And some patients's blood parathyroid hormone fell to normal levels. Blood calcium and blood phosphorus levels were decreased to varying degrees. And the difference was statistically significant before and after surgery（P<0.01）. Conclusion The highest T/NT value of hyperthyroidism tissue in 99mTc-MIBI SPECT/CT dual-phase imaging is positively correlated with blood parathyroid hormone level， which can reflect the progressive degree of gland function. 99mTc-MIBI SPECT/CT dual-phase imaging provides a positioning basis for radiofrequency ablation in patients with chronic hyperparathyroidism secondary to hyperparathyroidism. 99mTc-MIBI dual-phase imaging is judged from functional studies of parathyroid glands and guides the ablation for hyperactive part， which can effectively lower the blood parathyroid level and achieve therapeutic purposes.

[Key words] Hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure; Dual phase imaging; Radiofrequency ablation; Parathyroid hormone

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）透析患者較常見的遠期并發癥[1-3]，可導致多器官系統受累，是影響病情預后、導致死亡的重要影響因素之一[4]。早期的發現診斷和治療將直接影響預后。近年來隨著微創治療技術的快速發展，證實甲狀旁腺超聲射頻消融是一種快速、有效地治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的方式[5-6]。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像是分子水平的功能成像，反映了腺體的活性;此項檢查有著高度的敏感性和準確性[7-9];指導消融部位，術后根據血甲狀旁腺激素（PTH）水平變化必要時進行二次顯像，評估消融效果，決定下一步治療方案[10]。因此我們對20例因慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進需進行射頻消融的患者病例進行研究，探討患者在我科行99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像對消融指導價值和應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年1月～2017年6月因慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進需進行消融的患者20例，其中男13例，女7例。采用回顧性分析方法，將所有入選病例均記錄年齡、性別，消融術前、后血甲狀旁腺激素、血鈣、血磷指標水平，99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像結果。

1.2 儀器及顯像方式

機型：GE公司Infinia VC Hawkeye 4核醫學設備，配低能高分辨率準直器。藥物：99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基異丁基異腈）由杭州原子高科提供，99mTc-MIBI放化純>95%。顯像方式：患者無需特殊準備，靜脈注射99mTc-MIBI 740 MBq 15 min后行平面顯像，平面顯像包括上胸部。采集矩陣128×128，采集終止條件為：計數500 k或采集時間10 min。2 h后行SPECT/CT融合顯像，采集矩陣：512×512管電壓：140 Kev，管電流：2.5 mA，層厚：5 mm。獲得橫斷、冠狀及矢狀位圖像。

1.3 圖像分析

使用計算機感興趣區技術（region of interest，ROI）延時顯像甲狀旁腺最高攝取計數T，與相鄰正常甲狀腺組織攝取計數NT，計算二者比值T/NT，大于1設為陽性。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析處理，計量資料用（x±s）表示。計量資料經正態性檢驗后均為正態性資料，治療前與治療后比較采用配對t檢驗。兩數值變量間相關性分析，若符合正態分布的采用Pearson直線相關分析，若不符合正態分布，采用非參數相關分析的Spearman等級相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病灶最高T/NT值與血甲狀旁腺激素水平的比較

20例患者延遲SPECT/CT融合顯像中均有陽性病灶發現，檢出病灶最高T/NT值與患者同時間的血甲狀旁腺激素水平呈正相關（r=0.686，P<0.05）。見表1，圖1。

2.2 99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像指導下消融術前后患者iPTH、血鈣、血磷水平比較

99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像檢出、消融病灶，術后患者血甲狀旁腺激素（PTH）均有不同程度下降，與消融術前比較差異具有統計學意義（P<0.01），部分患者降至正常水平;血鈣、血磷水平均有不同程度下降，與消融術前比較差異具有統計學意義（P<0.01）。見表2～3、圖2～3。

3 討論

由于99mTc-MIBI進入甲狀旁腺的機制主要是主動運輸與被動擴散，而功能亢進細胞的膜電位可以促進以上過程，故功能亢進的甲狀旁腺細胞在早期相即可比正常甲狀腺組織攝取更多的MIBI，其影像表現為甲狀腺及甲狀旁腺組織同時的放射性異常濃聚，而正常甲狀腺組織中MIBI的清除比功能亢進的甲狀旁腺快，故在延遲相，功能亢進的甲狀旁腺仍表現為放射性濃聚[11]。臨床上繼發性甲狀旁腺功能亢進的常用影像檢查方法包括核素掃描、超聲、CT、MRI等。CT、MRI是以密度或信號差異為基礎的解剖成像，因甲狀旁腺體積相對較小與頸動脈周圍淋巴結、小血管等結構難鑒別，更無法了解組織的功能狀態。文獻報道CT對甲狀旁腺功能亢進診斷的敏感性為45%～80%[12-14]，超聲對淺表小器官雖然敏感，但對異位腺體及術后復發病灶的檢出受到一定的限制。同時由于受探頭操作者技術原因影響，結果主觀判斷為主，難以保證對病變進行全面細致評價[15]。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像已經成為甲狀旁腺功能亢進診斷公認的重要手段，隨著SPECT中CT配置的逐漸提高，由以前的定位CT升級為診斷CT，這使其診斷的準確性更加提高[16]。

傳統SHPT治療分為藥物治療及手術切除兩種方式，藥物治療對于難治性SHPT療效欠佳，外科手術治療對患者創傷較大，部分透析患者存在心肺功能不全難以耐受或不愿接受全麻手術治療。超聲引導下經皮穿刺射頻消融具有微創、治療靶向性強、毀損效果明顯、消融時間較短、患者痛苦小、患者無須住院、并發癥少等諸多優勢，逐漸成為治療慢性腎衰竭繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的主要手段[17]。99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像屬分子水平功能成像，只有功能亢進的甲狀旁腺組織才會顯影;本研究結果顯示甲狀旁腺亢進組織的最大T/TN值與血甲狀旁腺激素的水平呈正相關，也確實證明了99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像中亢進腺體攝取最大T/TN值可以反映腺體亢進程度，用于預測患者消融術后療效評價[18-20]。同時在研究過程中，本研究發現部分病例中甲狀旁腺體積的大小并不直接反應亢進腺體攝取最大T/TN值的高低：個別體積稍增大的甲狀旁腺在計算攝取最大T/TN值后，明顯高于體積明顯增大的甲狀旁腺腺體最大T/TN值;甲狀旁腺的增生體積大小與功能亢進的程度并沒有絕對的相關性。這也為接下來的研究提供了一定的思路，即從甲狀旁腺增生的病理學層面切入，探討甲狀旁腺增生組織中嗜酸性細胞、嗜堿性細胞的占優比例對甲狀旁腺雙時相顯像的影響及經皮超聲消融術后復發影響因素的分析。

99mTc-MIBI SPECT/CT雙時相顯像從腺體功能學入手，對甲狀旁腺功能亢進的程度直接做出了量化分析，有效地指導射頻消融直接作用于功能亢進的甲狀旁腺組織，有效地降低了患者原血甲狀旁腺激素（PTH）水平，降低血鈣、磷水平，達到治療目的。

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