股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨間骨折的臨床效果

龍嘯宇

[摘要]目的 探討老年股骨間骨折采取股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定治療的臨床效果。方法 回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的68例老年股骨間骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為觀察組（34例）和對照組（34例）。觀察組采用PFNA治療，對照組采用動力髖螺釘（DHS）治療。比較兩組的手術時間、切口長度、臥床時間、術中出血量、骨折愈合時間、髖關節評分優良率及并發癥發生情況。結果 觀察組的手術時間、切口長度、臥床時間及骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的髖關節評分優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 老年股骨間骨折采取PFNA內固定治療，療效顯著，能縮短患者的手術時間、臥床時間及骨折愈合時間，減少術中出血量，降低并發癥發生率，值得推廣。

[關鍵詞]優良率;動力髖螺釘;股骨間骨折;股骨近端防旋髓內釘

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0140-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） intramedullary internal fixation for elderly interfemoral fracture. Methods The clinical data of 68 elderly patients with interfemoral fracture treated in our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed， they were divided into observation group （34 cases） and control group （34 cases） according to different treatment methods. The observation group was treated with PFNA， while the control group was treated with dynamic hip screws （DHS）. The operation time， incision length， bed rest time， intraoperative bleeding volume， fracture healing time， excellent and good rate of hip score and complications were compared between the two groups. Results The operation time， incision length， bed rest time and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding during operation was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hip score in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The PFNA internal fixation for the treatment of interfemoral fractures in the elderly has a remarkable effect. It can shorten the operation time， bed-rest time and fracture healing time， reduce intraoperative bleeding and reduce the incidence of complications. It is worth promoting.

[Key words] Excellent and good rate; Dynamic hip screws; Intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation

股骨間骨折在臨床上較為常見，好發于老年人，占髖部骨折的60%～70%。由于老年患者常合并嚴重內科疾病，已成為引起功能障礙和死亡的主要原因之一，骨折后1個月的死亡率為10%，1年內的死亡率為20%～30%。大多數學者主張股骨間骨折后早期行手術復位內固定術。臨床上內固定的方式主要為髓外固定和髓內固定，髓外固定常見的有動力髖螺釘（DHS），髓內固定常見的有股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定。有研究者認為[1]，采取PFNA治療老年股骨間骨折的的時間短，出血少，效果好，是老年股骨間骨折治療的首選方法。本研究旨在探討老年股骨間骨折采取PFNA內固定治療的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的68例老年股骨間骨折患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為觀察組（34例）和對照組（34例）。觀察組中，女15例，男19例;年齡61～76歲，平均（65.8±2.5）歲;Evans分型：Ⅳ型7例，Ⅲ型9例，Ⅱ型10例，Ⅰ型8例。對照組中，女14例，男20例;年齡62～78歲，平均（65.9±2.1）歲;Evans分型：Ⅳ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅰ型8例。兩組患者的性別、年齡、分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①患者均經影像學檢查確診;②合并內科疾病經規范治療后控制者;③符合手術指征者;④所有病例均于傷后72 h內接受手術治療;⑤凝血功能良好者;⑥本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：①精神病患者;②合并心腦血管、肝腎等疾病者;③合并同側肢體其他部位骨折者;④患側大面積皮膚損傷者。

1.2方法

采取硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于牽引床上，健肢外展，患肢及軀干內收，患髖側屈曲15°，牽引復位患肢，經X線確認復位滿意后，以股骨大轉子為中心作一斜切口，長約5 cm，使大轉子頂端顯露。于股骨大轉子頂端前約1/3處開口，X線透視下向股骨髓腔置入導絲，后沿著導絲置入PFNA主釘至合適深度，導向器安裝后，將螺旋刀片沿導向器打入并鎖定，最后將遠端鎖定螺釘擰入。進行切口沖洗，放置引流管，關閉切口。對照組采取硬膜外或全身麻醉，患者仰臥位，健側屈髖、屈膝外展，患肢伸直與軀干保持10°～15°內收。于股骨外側作一切口，長為6～8 cm，使骨折處完全暴露。在X線機透視下復位骨折，在130°定位導向器引導下，將導針于股骨大轉子頂點下方2 cm處置入，使其位于股骨頭頸中下1/3處（正位X線片）和股骨頸的中線上（側位X線片）。對導針長度進行測量，選擇合適螺釘，將螺釘擰入。將螺釘拔出，隨后進行DHS鋼板安裝并予以固定。最后進行切口沖洗，放置引流管，關閉傷口。術后1～3 d將引流管拔除，并常規應用抗凝和抗感染藥物;術后第2天行踝關節屈伸和股四頭肌收縮鍛煉。術后第3天開始行患側關節主動屈伸鍛煉。術后3個月復查骨折愈合良好后行負重功能鍛煉。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的手術時間、切口長度、臥床時間、術中出血量、骨折愈合時間、髖關節評分優良率及并發癥發生情況。①術后6個月評估髖關節功能，按照Harris功能評分標準[2]：其中≤69分為差，>69～80分為中，>80～90分為良，>90分為優。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②并發癥包括肢體短縮、骨頭缺血性壞死、斷釘和內固定物切割。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

2.2兩組患者髖關節評分優良率的比較

2.3兩組患者并發癥總發生率的比較

兩組均無一例發生骨折不愈合。對照組有2例出現肢體短縮>2 cm，2例發生股骨頭缺血性壞死，1例斷釘，1例內固定物切割，并發癥總發生率為17.6%。觀察組有1例發生股骨頭缺血性壞死，2例肢體短縮>2 cm，并發癥總發生率為8.8%。觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

股骨轉子間骨折是老年人最常見的髖部骨折，多為低能量損傷，其中骨質疏松及跌倒是最常見病因。由于老年患者常合并多種內科疾病，如糖尿病、心血管疾病等，自身體質差，保守治療極易發生深靜脈血栓、胃腸功能紊亂、肺部感染等并發癥，且肢體縮短、髖內翻等發生率高，因此手術治療已成為當前的治療趨勢。老年人股骨轉子骨折手術方法較多，選擇合適可靠的內固定方式，對于患者早期活動，減少并發癥的發生均有重要意義。

目前臨床上的內固定物可分為髓外固定系統，如DHS、股骨近端鎖定鋼板，以及髓內固定系統，包括PFNA等[3]。老年股骨轉子間骨折患者多伴有骨質疏松，骨與內固定物間的把持力弱，易出現內固定物松動、斷裂現象，同時股骨近端的生物力學和特殊解剖結構要求內固定物需同時具備防旋能力和抗內翻支撐能力[4-5]。DHS是既往治療股骨轉子間骨折的主要術式，具有滑動和加壓的雙重功能，能對骨折處起到良好的支撐作用，但其作用力集中在股骨外側骨皮質，易發生骨折愈合畸形、內固定斷裂等并發癥，且其屬于偏心固定系統，防旋能力有限。對于后內側股骨距粉碎、不穩定型股骨轉子間骨折，DHS固定易出現鋼板疲勞性折斷和螺釘內切割。因此，對于此類患者，應慎重使用該固定方式[6-8]。

PFNA是在股骨近端髓內釘（PFN）基礎上設計的，能克服DHS、PFN的缺點，其主要特點是螺旋刀片的使用，其末端寬大的刀面，增加支撐面積，增大把持力度，增強穩定性，可防止內翻畸形與旋轉的發生，有利于術后早期的活動。且螺旋刀片的應用，增加接觸面積，能有效降低內固定產生的應力集中，對于較嚴重的骨質疏松，仍能有刀片固定的錨固力[9]。另外主釘設計具有6°的外偏角，且為空心，操作方便，方便閉合穿釘，長尖端及凹槽設計便于PFNA插入，且避免因局部應力集中而引起骨折，因此，PFNA技術具有手術操作簡單、手術時間短，切口小，術中出血少等優勢。其對于骨折粉碎不穩定、骨質疏松者適用[10-12]。但主釘入釘時下肢需內收15°，而有些骨折復位時需要處于外展位，但此位置主釘無法打入，因此，對于大粗隆頂點處骨折、內收型骨折不適宜采取PFNA釘固定。在手術時要注意以下幾點[13-14]：內固定前骨折需復位滿意;髓內釘進釘點以股骨大轉子頂端偏內側為宜，進釘時若有困難，則需透視，避免采用錘擊的方法，以免造成醫源性并發癥;髓內釘通過骨折端后，應將牽引力減小，避免出現骨折端分離現象或下肢過度牽引;在選擇不同長度髓內釘時，為減少釘尾應力性骨折的發生，一般傾向于較長主釘。本研究結果顯示，觀察組的手術時間、切口長度、臥床時間及骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的髖關節評分優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示PFNA內固定創傷小，并發癥少，骨折愈合快，髖關節功能恢復更好，與文獻報道一致[15]。