急性心力衰竭患者院前急救成功率的影響因素分析

廖仍照 呂博文 梁洪斌

[摘要]目的 探討急性心力衰竭（AHF）患者院前急救成功率的相關影響因素。方法 回顧性分析2017年1月～2018年10月我院急診科院前急救的195例AHF患者的臨床資料，按照預后情況將其分為存活組（168例）與死亡組（27例）。收集兩組患者的年齡、性別、病程、體重指數（BMI）、心功能分級、左心室射血分數（LVEF）、胸腔積液、肺水腫、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及基礎用藥情況，采用Logistic回歸分析AHF患者院前急救成功率的影響因素。結果 兩組患者的年齡、性別、病程、基礎用藥情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者的BMI、心功能分級、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。以BMI、心功能分級、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP為自變量，以院前急救成功為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危險性因素，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保護性因素（P<0.05）。結論 胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的獨立危險性因素，高BMI、LVEF是AHF患者院前急救成功的保護性因素。

[關鍵詞]急性心力衰竭;院前急救成功率;影響因子;回歸分析

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0004-04

[Abstract] Objective To explore the related influencing factors of pre-hospital first aid success rate in patients with acute heart failure （AHF）. Methods The clinical data of 195 patients with AHF who were treated in the emergency department of our hospital from January 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. According to the prognosis， they were divided into the survival group （168 cases） and the death group （27 cases）. The age， gender， duration of disease， body mass index （BMI）， cardiac function grading， left ventricular ejection fraction （LVEF）， pleural effusion， pulmonary edema， and N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and basic medication were collected in both groups. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of pre-hospital first aid success rate in patients with AHF. Results There were no significant differences in age， gender， duration of disease， and basic medication between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in BMI， cardiac function grading， LVEF， pleural effusion， pulmonary edema， and NT-proBNP between the two groups （P<0.05）. BMI， cardiac function grading， LVEF， pleural effusion， pulmonary edema， NT-proBNP were used as independent variables， the Logistic regression analysis was performed regarding the success of pre-hospital first aid as a dependent variable， the results showed that pleural effusion， pulmonary edema and high NT-proBNP were risk factors for pre-hospital first aid in patients with AHF， and high BMI and high LVEF were protective factors for pre-hospital first aid in patients with AHF （P<0.05）. Conclusion The pleural effusion， pulmonary edema， and high NT-proBNP are independent risk factors for pre-hospital emergency treatment in patients with AHF， and high BMI and LVEF are protective factors for pre-hospital first aid in patients with AHF.

[Key words] Acute heart failure; Pre-hospital first aid success rate; Influencing factor; Regression analysis

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心衰癥狀及體征突然發作或惡化，引起急性心排血量下降、肺循環壓力上升，肺循環充血造成急性肺淤血、肺水腫，可伴器官或組織灌注不足、心源性休克的心血管疾病。調查顯示[1]，美國人群中AHF發病率為1.5%～2.0%，每年約有500萬的心衰人群，每年新增50萬的心衰人群。歐洲AHF發病率為2.0%～3.0%，其中每年新增的心衰發病人群約為80萬人[2]。我國心衰發病率為0.9%，男性為0.7%，女性為1.0%。AHF病情緊急、預后差，院前急救死亡率高，院后復發率高[3]。本研究旨在了解影響AHF患者院前急救成功率的相關因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年10月我院急診科院前急救的195例AHF患者的臨床資料，按照預后情況（院前急救后存活是否>3 d）將其分為存活組（168例）與死亡組（27例）。存活組中，男70例，女98例;年齡53～86歲，平均（69.8±7.2）歲;病程4～18年。死亡組中，男16例，女11例;年齡52～89歲，平均（69.3±7.8）歲;病程3～20年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該項研究經我院醫學倫理委員會批準審核。

1.2納入及排除標準

納入標準：①均符合《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]中關于AHF的相關診斷標準;②年齡>18周歲;③臨床資料完整。

排除標準：①合并嚴重心律失常患者;②嚴重心臟瓣膜狹窄患者;③伴有急性心肌梗死;④未能控制的全身感染患者;⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3方法

收集兩組患者的臨床資料，如年齡、性別、病程、體質量指數（body mass index，BMI）、心功能分級、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、胸腔積液、肺水腫、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及基礎用藥情況。心功能分級由心內科醫生參考紐約心臟病協會（NYHA）提出的心功能分級標準;LVEF由超聲心動圖檢測獲得;胸腔積液、肺水腫由X線片/CT或多普勒彩超檢查獲得;NT-proBNP檢測采用Pathfast 化學發光免疫分析儀。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗（Mann-Whitney U）;采用二元Logistic逐步回歸分析患者院前急救成功率的相關影響因子，保護性因素為差異有統計學意義及確定賦值類別前提下，回歸系數β為負值，危險性因素回歸系數β為正值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 AHF患者院前急救相關因子的單因素分析

兩組患者的年齡、性別、病程、基礎用藥情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者的BMI、心功能分級、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 AHF患者院前急救相關因子的Logistic回歸分析

以BMI、心功能分級、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP為自變量，以院前急救成功為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保護性因素，胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危險性因素（P<0.05）（表2）。

3討論

AHF是急診科常見的急性疾病，該疾病是因為器質性心臟病進展至心肌收縮力下降，引發心臟無法正常將心血量排出至心臟，心博出量下降，導致靜脈淤血，動脈系統供血嚴重不足。AHF患者的臨床表現有瀕死感、煩躁不安、冷汗、面色蒼白、三凹癥、呼吸急促、肺部哮鳴音等[5-7]。AHF病情危重，預后差，一項多中心、大樣本針對AHF患者轉歸調查顯示，AHF患者30 d及1年死亡率分別為11.3%及33.1%[8]。李小宇等[9]對2005～2011年急診室搶救的1198例AHF患者臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，好轉出院或自動離院患者占比僅為17.7%，死亡率高達9.6%。

本研究對AHF患者院前急救成功率的相關因素行單因素分析，結果提示，兩組患者的BMI、心功能分級、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保護性因素，胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危險性因素（P<0.05）。上述因素與AHF患者院前急救成功率的關聯原因分析如下。①NT-proBNP：NT-proBNP被歐洲心臟協會2016年急、慢性心力衰竭診斷和治療指南[10]、2014年中國心力衰竭診斷和治療指南[4]、2017年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）心力衰竭管理指南[11]作為心力衰竭預后的重要指標，N-proBNP水平越高，AHF患者預后越差。蘆照青等[12]以NT-proBNP≥9451.5 pg/ml預測AHF患者病死率的特異性為58.3%，敏感性為81.8%。②BMI：BMI作為糖尿病、高血壓、心腦血管疾病發病的獨立風險因子，獲得了多數研究者的認可[13-14]，但在AHF患者中有所不同，Fonarow等[15]對263所醫院108 927例AHF患者與BMI預后狀況進行研究分析后顯示，AHF患者的BMI四分位分別為QⅠ（16.0～23.6 kg/m2），QⅡ（23.7～27.7 kg/m2），QⅢ（27.8～33.3 kg/m2）和QⅣ（33.4～60.0 kg/m2），在QⅢ及QⅣ BMI的AHF患者中院內死亡率以接近線性的方式下降，即使調整年齡、性別、血尿素氮、血壓等因子后，高BMI仍有助于降低AHF患者的急性死亡率。蘆照青等[12]研究發現NT-proBNP水平與BMI成顯著的負相關性（r=-0.643，P<0.001），提示高BMI的AHF患者NT-proBNP水平越低，而高NT-proBNP被證明與AHF患者急性死亡密切相關。高BMI作為AHF患者院前急救成功的保護性因素確切機制尚不明確，可能與高BMI的AHF患者以女性居多，而女性的飲酒、吸煙、熬夜比例遠低于男性，罹患慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎疾病的概率更小，心功能分級更好，院前急救成功率更高。由于本研究樣本數量有限，且可能存在混雜因素在回歸分析中交互影響，存在一定的偏倚性，仍舊需要更大樣本加以佐證。③LVEF：LVEF與心肌收縮能力密切相關，正常范圍為50.0%～70.0%[16]，LVEF越高，表明心肌收縮能力越強，每搏輸出量越多，心功能分級越好。研究表明，LVEF不足45.0%的AHF患者死亡風險增加3.091倍。低LVEF的AHF多合并冠心病、高血壓、心房顫動、COPD、阻塞性睡眠呼吸暫停、貧血等基礎疾病，這些基礎疾病可引發冠狀動脈微血管內皮炎癥，引起心肌僵硬及間質纖維化，加重AHF病情[17]。④胸腔積液/肺水腫：AHF患者進展的原因為心臟舒張功能及收縮功能不全，神經內分泌系統被動激活，引發水鈉潴留、低蛋白血癥，導致血漿膠體滲透壓下降，血管內液體滲出，同時由于AHF發病后肺毛細血管靜脈壓力增加，引起胸腔積液、肺水腫。胸腔積液、肺水腫形成后可加重機體的變態反應、炎癥反應，還可引起肺塌陷、肺萎縮，造成多臟器功能衰竭、膿毒癥、急性呼吸衰竭[18-21]。

綜上所述，AHF患者院前急救成功率與BMI、LVEF、胸腔積液、肺水腫及NT-proBNP密切相關，急救時應密切關注胸腔積液、肺水腫及NT-proBNP水平，做好應對措施，提升急救成功率。本研究中高BMI作為AHF患者院前急救成功的保護性因素確切機制尚不明確，有待于大樣本深入研究。

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（收稿日期：2019-01-04? 本文編輯：任秀蘭）