MRI聯合擴散加權成像在宮頸癌分期診斷中的應用價值

張昆 丁長青 楊峰 羅慧

[摘要]目的 探討磁共振成像（MRI）平掃常規序列并結合擴散加權成像（DWI）在宮頸癌（CC）分期中的應用價值。方法 回顧性分析2014年12月～2018年5月我院收治的27例經手術病理證實的宮頸癌患者臨床及MRI資料。所有患者術前均行MRI平掃常規序列及DWI序列檢查。比較DWI聯合MRI平掃與MRI常規平掃對分期準確性。結果 DWI聯合MRI平掃與MRI常規平掃均能顯示瘤灶;DWI聯合MRI平掃分期的準確度（92.6%）高于MRI常規平掃（70.4%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 MRI平掃聯合DWI序列在CC分期診斷中較為準確，值得臨床應用。

[關鍵詞]宮頸癌;磁共振成像;擴散加權成像;診斷

[中圖分類號] R737.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0105-04

[Abstract] Objective To investigate the value of conventional sequence magnetic resonance imaging （MRI） plain scan combined with diffusion weighted imaging （DWI） in staging cervical cancer （CC）. Methods The clinical and MRI data of 27 cases CC confirmed by operation and pathology in our hospital from December 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. All patients underwent routine MRI sequence and DWI sequence examination before operation. To compare the accuracy of staging by DWI combined with conventional plain MRI and conventional plain MRI. Results The accuracy rate of location diagnosis of DWI combined with MRI plain scan was 100%. A total of 25 cases were accurately staged by conventional sequence combined with DWI sequence， the accuracy was 92.6%. A total of 19 cases were accurately staged by simple MRI plain scan and the accuracy was 70.4%. There was statistical difference between the two methods （P<0.05）. Conclusion MRI plain scan combined with DWI sequence is more accurate in staging CC， and which is worthy of application.

[Key words] Cervical cancer; Magnetic resonance imaging; Diffusion-weighted imaging; Diagnosis

宮頸癌（CC）發病率僅次于乳腺癌、在女性生殖系統惡性腫瘤中居第2位的嚴重威脅女性健康的疾病。早期診斷、準確分期及合理治療對預后至關重要。臨床檢查、穿刺活檢、直腸鏡等檢查手段可進行輔助分期，但難以明確病變浸潤的范圍及深度，也無法評價盆腔淋巴結轉移。磁共振成像（MRI）無創無電離輻射、多序列多參數多方位成像，擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）對腫瘤敏感性高，成為CC診斷及分期的重要影像學檢查手段[1]。現回顧性分析我院收治的27例經手術病理證實的CC患者臨床及MRI資料，探討MRI平掃聯合DWI序列在CC分期診斷中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月～2018年5月我院收治的27例CC患者，年齡33～71歲，平均（49.21±3.62）歲。主要就醫原因：接觸性陰道出血或陰道不規則流血。納入標準：未經治療的新發病例;MRI檢查后1周內手術病理證實。排除標準：MRI檢查有禁忌證及檢查結果陰性者;MRI偽影過大影響診斷者;無術后病理證實者。本研究經我院醫學倫理學委員會審核批準。

1.2 MRI檢查及評價方法

使用飛利浦Achieva型1.5TMRI掃描儀，體部相控陣線圈。檢查前取下節育環，于檢查前適度飲白開水以充盈膀胱?；颊呷⊙雠P位，掃描包括全盆腔，以軸位T1WI、T2WI、脂肪抑制序列（SPAIR）、擴散加權序列（DWI）、矢狀位T1WI、SPAIR。7例行Gd-DTPA 增強后軸位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描。

1.3 MRI觀察指標、MRI分期判斷標準

由本科兩位高年資診斷醫師共同讀片、協商一致。MRI重點觀察腫瘤位置、形態大小、諸序列信號特征、周圍組織（宮體、陰道、宮旁組織）的侵犯或遠處淋巴結轉移等情況。

MRI分期采用廣泛應用的國際婦產科協會2009年版國際婦產科協會（FIGO）分期標準[1]：0期即原位癌，僅為病理診斷。Ⅰ期：Ⅰa期，呈鏡下可見的表淺浸潤，MRI陰性;Ⅰb期，肉眼可見癌灶局限于宮頸，MRI表現為未突破低信號的基質環，或腫瘤突破基質環但外周界清。Ⅱ期：Ⅱa期，MRI表現為病變向上侵及宮體或向下侵及陰道上2/3，但無宮旁浸潤;Ⅱb期，MRI表現為癌灶突破基質環致其中斷、破壞，伴宮旁浸潤。Ⅲ期：Ⅲa期，癌灶向下侵及陰道下1/3（表現為低信號的陰道壁中斷、為高信號取代）但尚未侵及盆壁;Ⅲb期，侵及盆壁或致輸尿管梗阻。Ⅳ期：Ⅳa期，癌灶向前侵犯膀胱或向后侵犯直腸，MRI顯示黏膜壁增厚、信號異常，或病變超出骨盆。Ⅳb期，遠處轉移。淋巴結轉移以直徑>1 cm 為診斷標準。由兩位高年資診斷醫師會同手術醫師共同讀片，以手術病理結果為金標準，協商一致。準確性=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 MRI表現

MRI平掃CC表現為宮頸增粗腫脹、可見團塊狀或不規則形軟組織包塊。病灶在T1WI上呈等或稍高信號（圖1a），T2WI呈高信號（圖1b），脂肪抑制T2WI呈高信號（圖1c），DWI均呈明顯高信號（圖1d），表觀擴散系數（ADC）呈明顯低信號。增強后病灶不均勻強化，強化程度略低于正常宮頸。

2.2臨床分期及診斷符合率

本組CC臨床分期Ⅰb期2例、Ⅱa期10例，Ⅱb期9例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例。MRI平掃、DWI結合MRI平掃均能顯示瘤灶;MRI平掃常規序列及DWI序列聯合準確分期25例，準確性為92.6%（25/27）;單純MRI 平掃總體準確分期19例，準確性為70.4%（19/27），兩者比較差異有統計學意義（P<0.05），DWI結合MRI平掃與MRI平掃對CC分期結果對照見表1。

3討論

CC是嚴重威脅全球女性三大惡性腫瘤之一，人乳頭瘤病毒（HPV）感染、過早性生活及性生活紊亂、吸煙、宮頸病變、口服避孕藥及使用免疫抑制劑等可能為發病的高危因素[1，3-4]。早期診斷及時治療才能獲得良好預后[5]。相比CT等影像學檢查，MRI在描述解剖細節方面是優越的[6]。正常宮頸在T1WI上多呈均勻低信號，無明顯分層;在T2WI及T2脂肪抑制序列上多為宮體三層結構-黏膜層、基質層及肌層三層的延伸，但其MRI圖像上影像學表現不隨月經周期改變、較為固定。T2WI像上正常宮頸各層信號如下：由上皮和固有層組成的黏膜層呈明顯高信號，由纖維組織、彈力纖維和平滑肌組成的基質層多呈明顯低信號，由平滑肌及結締組織組成的肌層呈中低信號。宮旁為脂肪組織為主，呈T1WI明顯高T2WI高信號、脂肪抑制序列呈低信號，子宮動靜脈呈流空信號、子宮諸韌帶在所有序列上均呈低信號，宮旁尚可見輸尿管、淋巴結及神經叢等。宮頸癌在MRI上可見宮頸正常結構消失，局部類圓形或分葉狀軟組織包塊形成，T1WI呈等或稍低信號，T2WI及T2抑脂序列呈稍高信號，與正常低信號的宮頸基質和高信號的宮旁脂肪易于區分[5]。

DWI是目前唯一能檢測活體組織內水分子擴散運動的無創性方法，擴散加權的表觀擴散系數（Apparent diffusion coefficient，ADC）值反映了生物組織的細胞環境，作為一種非侵入性的成像方法來表征腫瘤間質微環境[8]。研究表明，CC灶處ADC值低于正常處，與其組織學特點有良好的相關性，可有效反映CC的病變狀況[5，7，9]。

在常規T1WI增強上CC的腫瘤組織強化信號程度可復雜多樣，動態增強掃描瘤灶多呈進晚出，延遲期顯著低于周圍正常宮頸組織，而使病變輪廓顯示清晰。多時相動態增強可獲取感興趣瘤灶區的信號-時間曲線，并分析曲線特點，可分清宮旁靜脈叢或宮旁水腫在常規MR平掃T2WI圖像上的假象，可鑒別腫瘤及瘤周水腫，提高小病灶的檢出率;對于伴壞死的大瘤灶，動態增強更易顯示強化的腫瘤邊緣。MRI動態增強在判斷宮旁侵犯上明顯優于T2WI[7]。有研究認為，動態增強MRI檢查對CC患者術前分期的準確度較高，對深肌層浸潤、陰道侵犯、淋巴結轉移及宮旁浸潤的敏感度和特異性均較高，可將其作為CC術前分期的首選方法[10]。

一組65例CC的MRI研究發現，DWI檢測到所有的瘤灶，其中3例病灶在平掃T2WI序列陰性，1例在動態增強圖像上也未能發現。該研究認為，在CC分期中的準確性上，單一的DWI序列優于單一的T2WI序列，在不具備增強的條件下，DWI可望替代MRI動態增強序列[11]。且增強價格昂貴、有造影劑使用風險。本組MRI平掃常規序列及DWI序列聯合準確分期的準確性也優于單一常規序列掃描。一組研究提示，對于CCⅠB1期病灶，MRI諸序列均能夠對大小進行相對精確的評估[12]。另有研究表明，常規MRI聯合DWI及動態增強MRI可提高CC分期的準確性[13]。MRI對于CC旁浸潤術前診斷靈敏度及特異度分別為95.0%、90.1%;對于淋巴結轉移診斷靈敏度及特異度分別為81.8%、96.1%[14]。

MRI診斷誤判原因可為合并子宮肌瘤、宮頸息肉、囊腫及盆腔炎癥[15]。MRI可多方位、多序列清晰顯示CC大小及侵犯范圍[16-18]。MRI還可較為準確鑒別子宮內膜癌宮頸侵犯，其在宮頸浸潤檢測的敏感性、特異性、準確性、陽性和陰性預測值分別為92.85%、88.09%、89.28%、72.22%和97.36%[19]。

MRI還可用于治療后評價。DWI成像還可評價CC患者根治手術局部給藥的化療效果[20]。使用基于MRI的近距離放射治療所描述的治療療程比基于CT的近距離放射治療的方法都要便宜[21]。全病灶ADC直方圖和紋理分析預測晚期CC同步放化療CCRT治療CC復發的價值[22]。

本研究不足之處：病例數相對少，動態增強也相對少，軸位DWI圖像與宮頸長軸非垂直，部分容積效應可致宮旁誤判等。

綜上所述，MRI無CT的電離輻射，優良的軟組織分辨力及多方位、多維度、多參數成像等優勢，MRI多方位平掃結合DWI可對CC較為準確分期，值得應用。

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（收稿日期：2019-02-25? 本文編輯：崔建中）