心房顫動合并腦梗死高齡患者認知功能障礙與心率變異性的關系

福建省老年醫院神經內科 林敬源 丁漢森 楊丹

腦梗死是一種以腦部血液供應中斷為特征的神經血管事件［1］，是導致殘疾的主要原因［2］，目前是全球僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因。腦梗死通常與運動障礙、感覺障礙、認知障礙及死亡有關。此外，腦梗死還與自主神經功能障礙和心血管反應相關［3］，后者可能會增加腦梗死患者的死亡風險。隨著年齡的增大，腦梗死及心房顫動的發生率逐漸升高。目前對于心房顫動合并腦梗死的高齡患者發生認知功能障礙的研究相對較多，但其發生機制并不明確，特別是此類患者的認知水平和自主神經功能及心血管反應性的關系有待進一步研究探討［4-6］。心率變異性指標是判斷自主神經功能的一組常用的定量指標，已被證明可以反映自主神經系統及其交感神經和副交感神經分支的活動。此外，心率變異性的降低被認為是心腦血管疾病死亡發生的預測因子。因此，本研究旨在探討心率變異性參數在心房顫動合并腦梗死的高齡患者發生卒中后認知功能障礙中的應用。

資料與方法

一、研究對象

本研究回顧性分析2015年1月至2018年6月就診于福建省老年醫院神經內科診斷為心房顫動的腦梗死患者，共106例，年齡≥80歲。所有入組的患者均為初中以上文化，且按照腦梗死治療規范進行治療。收集患者住院期間的臨床資料，并經過6個月的隨訪，根據簡易智能精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分分為卒中后認知功能障礙組57例（MMSE評分≤24分）和卒中后非認知功能障礙組49例（MMSE評分＞24分）。

納入標準：所有入組病例均符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的腦梗死診斷標準［7］，均為發病1周內入院的首次發病者，有局灶性神經系統癥狀及體征，且均經計算機斷層掃描或1.5/3.0T磁共振彌散加權成像序列檢查證實為急性腦梗死。排除標準：(1)有凝血機制異常、血小板減少及其它血液系統疾病者；(2)合并消化道出血和其它出血性疾病者；(3)合并嚴重的肝腎功能不全以及惡性腫瘤者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，并與患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法及觀察指標

記錄所有患者 24小時12 導聯動態心電圖（無錫市中健科儀有限公司，型號 CB-2302-A）檢測結果，并對檢測到的24 h竇性心律進行心率變異性分析。24 h 雙通道Holter 用于分析心率變異性時域和頻域，時域指標：24 h 內全部竇性心律（NN）R-R 間期標準差（SDNN）和24 h 內每5 min NN R-R 間期平均值標準差（SDANN）反映交感神經張力大小，24 h內相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）和24 h內相鄰NN R-R間期＞50 ms百分比（PNN50）反映迷走神經張力的大??；頻域指標：低頻心率功率譜密度（LF，頻段 0.04～0.15 Hz）、高頻心率功率譜密度（HF，頻段0.15～0.40 Hz），LF反映交感神經功能水平，HF可反映迷走神經功能水平。分析上述心率變異性指標和卒中后認知功能障礙的關系。

三、統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用例數（%）表示，采用檢驗。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者基線資料比較(±s)

表1 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者基線資料比較(±s)

注：NIHSS評分為美國國立衛生院神經功能缺損評分

項 目 卒中后認知功能障礙組(n=57)卒中后非認知功能障礙組(n=49)P值年齡(歲)85.70±2.74 85.73±3.05 0.95性別(例，男/女)28/29 25/24 0.85卒中史(例，有/無)10/47 8/41 0.87高血壓病病史(例，有/無)39/18 33/16 0.91糖尿病病史(例，有/無)29/28 27/22 0.66心力衰竭病史(例，有/無)17/40 13/36 0.71吸煙史(例，有/無)32/25 29/20 0.75甘油三酯(mmol/L) 1.15±0.53 1.05±0.47 0.32低密度脂蛋白(mmol/L) 2.53±0.58 2.53±0.47 0.09 D二聚體(mmol/L) 1.16±0.79 1.19±0.79 0.81纖維蛋白原(g/L) 2.97±0.65 3.03±0.56 0.61出院收縮壓(mmHg)126.91±13.28 131.92±14.33 0.07出院舒張壓(mmHg)81.79±8.14 81.24±11.90 0.78糖化血紅蛋白(%) 5.65±0.37 5.61±0.31 0.49出院NIHSS評分 11.56±2.67 11.51±4.23 0.94出院白蛋白(g/L)36.77±5.56 38.17±4.56 0.16 TOAST分型 [例(%)]分水嶺腦梗死 21(36.8%)21(39.6%)0.79主干型腦梗死 34(59.6%)26(56.6%)其他類型腦梗死 2(3.5%)2(3.8%)

二、兩組患者心率變異指標比較

卒中后認知功能障礙組患者的SDNN、SDANN、RMSSD和HF水平均大于卒中后非認知功能障礙組患者，差異均具有統計學意義（P均＜0.05），見表2。

討 論

心率變異性是通過統計學和工程學的方法計算心電圖中心搏間期的變異性，反映患者的心臟功能，可用于高血壓、冠心病、腦梗死的研究［8-9］。彭娟等［10］指出，心率變異性是預測神經功能缺損的獨立而敏感的危險因素。目前，針對心血管自主神經功能的客觀評估和認知功能障礙的關系研究集中在帕金森病性癡呆、阿爾茨海默病、路易體癡呆等，但是對卒中后認知功能障礙與自主神經功能的關系研究相對較少。 Maetzler等［11］分析心率變異性時域指標RMSSD、PNN50和LF、HF等參數均未發現其和MMSE的相關性。但是Kim等［12］發現阿爾茨海默病和路易體癡呆患者的時域指標SDNN、RMSSD和記憶功能呈負相關，執行功能與RMSSD和LF呈正相關。Zeki等［13］對社區高齡患者的認知功能狀況研究發現心率變異性的下降也和總體認知功能相關。本研究發現，心房顫動合并腦梗死高齡患者，卒中后認知功能障礙組SDNN、SDANN、RMSSD、HF水平高于卒中后非認知功能障礙組，提示發生卒中后認知功能障礙患者心臟自主神經功能受損狀況更加嚴重，也為卒中后認知功能障礙患者的心臟自主神經功能異常提供了客觀的依據。自主神經功能受損是卒中后常見的并發癥，無論TOAST分型是大動脈粥樣硬化還是心源性栓塞，都會導致心臟自主神經調控系統受到損傷，可能和大腦前額葉皮層區、腦干區、大腦半球區和自主神經通路的損傷有關。

目前的國內外文獻表明，各種心率變異性參數可以作為卒中事件的生物標志物。其中頻域參數中的LF 和 HF可預測卒中后神經功能缺失、卒中后感染和卒中患者的死亡情況，LF/HF反映交感神經和迷走神經功能的均衡性［14-16］。同樣，時域參數，如SDNN 和 RMSSD與卒中的嚴重程度、卒中后康復訓練的效果有關［17-18］。本研究發現，卒中后認知功能障礙組其SDNN、SDANN、RMSSD及HF水平均比卒中后非認知功能障礙組高，提示上述指標亦可能作為卒中后認知功能障礙的生物標志物。

綜上，心率變異性分析提供了有關腦梗死及其預后有價值的無創性臨床和預后信息，可能更好地預測卒中后認知功能障礙的發生。關于心血管自主神經功能障礙和認知功能相關性及其機制的研究，有待于進一步基礎研究證實。心率變異性參數有助于卒中后認知功能障礙的早期診斷，可能提供早期治療的靶點。

表2 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者心率變異性指標比較（±s）

表2 兩組心房顫動合并腦梗死高齡患者心率變異性指標比較（±s）

組別 例數 SDNN(ms)SDANN(ms)RMSSD(ms)PNN50 心率功率譜密度(ms2/Hz)LF HF卒中后認知功能障礙組 57 80.36±5.64 84.65±7.62 20.91±1.86 8.63±0.59 932.58±19.72 836.47±62.33卒中后非認知功能障礙組 49 68.18±2.27 67.20±3.00 17.49±0.96 8.49±0.54 927.20±20.48 686.45±4.87 t值 — 14.135 15.048 11.59 0.080 0.058 16.793 P值 — 0.000 0.000 0.000 0.203 0.172 0.000