床旁超聲測量視神經(jīng)鞘直徑早期評估心搏驟停病人神經(jīng)功能預(yù)后的價值

陶飛, 婁俠儒, 許潔, 吳曉弟, 黃響玲

心搏驟停是指心臟射血功能突然終止, 大動脈搏動消失, 導致生命終止。心搏驟停心肺復(fù)蘇成功后, 約有45%～70%存活的病人出現(xiàn)缺血缺氧性腦病, 表現(xiàn)為嚴重的神經(jīng)功能受損甚至死亡[1-3］, 給家庭和社會帶來了沉重負擔, 尋找準確的評估手段對判斷存活的病人神經(jīng)功能預(yù)后具有重要意義。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù), 當顱內(nèi)壓升高時, 壓力經(jīng)由蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液傳遞到視神經(jīng)周圍, 導致視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter, ONSD）變寬, 因此, ONSD可間接反映顱內(nèi)壓水平[4］；心搏驟停后缺氧和/或缺血性腦損傷可誘發(fā)腦水腫并增加顱內(nèi)壓, Chelly等[5］進行的一項多中心研究結(jié)果顯示：ONSD測定可作為心肺復(fù)蘇后昏迷病人早期預(yù)后評估的有效手段；然而, ONSD作為判斷心搏驟停預(yù)后不良的工具目前證據(jù)水平較低, 相關(guān)研究結(jié)果不盡相同[6］, 本研究旨在評估ONSD對心肺復(fù)蘇成功后昏迷病人神經(jīng)功能預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料采用前瞻性隨機對照研究方法, 選擇2019年3月至2021年2月佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院所有心搏驟停復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科（ICU）的昏迷[格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分］病人為研究對象, 均接受目標體溫管理, 所有入組病人的近親屬均知曉病情并簽署針對臨床診治的知情同意書, 本研究經(jīng)過佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號CYIRB2020080YS20200706）。病例排除標準：（1）年齡＜18歲的病人；（2）心搏驟停后24 h內(nèi)無法進行ONSD測量病人；（3）外傷或神經(jīng)系統(tǒng)源性心搏驟停病人；（4）影響眼眶和/或眼球的面部外傷；（5）既往有青光眼、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)腫瘤等眼病病人。

1.2 觀察指標及方法記錄病人的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料, 記錄入組病人第1、2、3天的GCS評分；入ICU第1、2、3天抽取病人靜脈血送中心實驗室行中樞神經(jīng)特異蛋白（S100-β）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）檢測, 并記錄上述檢測結(jié)果；記錄病人治療后3個月的格拉斯哥-匹茲堡腦功能評分（CPC）以評定神經(jīng)功能預(yù)后, CPC 1～2分為預(yù)后良好：病人清醒, 腦功能輕、中度損傷, 可進行日常生活；CPC 3～5分為預(yù)后不良：病人腦功能嚴重損傷, 昏迷甚至死亡。

入組病人于入ICU第1、2、3天采用床旁超聲對病人進行ONSD測定：病人均行氣管插管機械通氣, 床頭抬高30°, 頭正中位, 用3M敷貼對雙眼進行保護, 使用加拿大Sonlx SP超聲機, 以高頻線陣型超聲探頭頻率5～10 MHz對雙側(cè)眼球橫徑球后3 mm處視神經(jīng)鞘進行檢查, 左右眼各進行3次ONSD測定, 取平均值作為ONSD測量值, 精確至0.1 mm, ONSD測量由1名經(jīng)過床旁超聲測量ONSD訓練的ICU醫(yī)生完成。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗, 符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以計量資料用±s表示, 兩樣本均數(shù)比較采用成組t檢驗, 計數(shù)資料以構(gòu)成比表示, 采用χ2檢驗；比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良者組在GCS評分、S100-β蛋白、NSE、ONSD的差異；評估ONSD與S100-β蛋白和NSE水平相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析, 評估ONSD與GCS評分相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析, 使用受試者操作特征曲線（ROC曲線）評價ONSD預(yù)測昏迷病人預(yù)后的有效性。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般臨床資料比較該院2019年3月至2021年2月心搏驟停復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ICU的昏迷病人共有54例, 排除神經(jīng)系統(tǒng)源性心搏驟停病人9例, 24 h內(nèi)死亡病人4例, 白內(nèi)障病人3例, 本研究共納入病人38例。心搏驟停原因：急性心肌梗死18例（47.4%）, 惡性心律失常4例（10.5%）, 窒息4例（10.5%）, 支氣管哮喘3例（7.9%）, 急性肺動脈栓塞2例（5.3%）, 消化道大出血2例（5.3%）, 其他5例（13.2%）。神經(jīng)功能預(yù)后良好組11例, 預(yù)后不良組27例, 兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）, 見表1。

表1 心搏驟停復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科（ICU）的昏迷病人預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般臨床資料比較

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組神經(jīng)功能預(yù)后比較與預(yù)后良好組相比, 預(yù)后不良組在心搏驟停后第1天、2天、3天血清NSE水平顯著增高（P＜0.05）；預(yù)后不良組心搏驟停后第1天、2天、3天的ONSD顯著增高（P＜0.05）；預(yù)后不良組在心搏驟停后第1天、2天、3天的GCS評分顯著低于預(yù)后良好組（P＜0.05）；而預(yù)后不良組心搏驟停后第1天、2天、3天血清S100-β水平與預(yù)后良好組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 心搏驟停復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科（ICU）的昏迷病人預(yù)后良好組與預(yù)后不良組神經(jīng)功能預(yù)后比較/±s

表2 心搏驟停復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科（ICU）的昏迷病人預(yù)后良好組與預(yù)后不良組神經(jīng)功能預(yù)后比較/±s

注：S100-β為中樞神經(jīng)特異蛋白, NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶, GCS為格拉斯哥昏迷量表, ONSD為視神經(jīng)鞘直徑。

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值例數(shù)11 27 S100-β/（μg/L）第1天0.25±0.18 0.46±1.00 0.68 0.497 GCS/分第1天7.73±4.31 3.74±1.20 4.48 0.001第2天0.21±0.15 0.46±0.97 0.84 0.404第2天9.73±5.14 3.93±1.44 5.45＜0.001第3天0.18±0.14 0.56±1.00 1.24 0.221第3天10.27±4.61 5.19±3.74 3.67 0.001 NSE/（μg/L）第1天16.53±5.18 41.54±28.48 2.87 0.007 ONSD/mm第1天4.35±0.59 5.11±0.70 3.16 0.003第2天13.52±3.69 50.43±31.42 3.85 0.005第2天4.23±0.57 4.99±0.74 3.04 0.004第3天12.29±2.33 45.95±28.13 3.93 0.004第3天4.03±0.53 5.01±0.70 4.16 0.001

2.3 ONSD與S-100β、NSE、GCS相 關(guān) 性 分 析ONSD與NSE水平呈正相關(guān)性（r=0.59,P=0.021）, 與GCS評分呈負相關(guān)性（r=-0.63,P=0.001）, 與S-100β水平無明顯相關(guān)性（r=0.16,P=0.090）。

2.4 ROC曲線分析ONSD預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲 線 下 面 積 為0.827[95%CI：（0.739, 0.916）,P＜0.001］, 以O(shè)NSD≥4.85 mm為最佳截斷值, 靈敏度為0.724, 特異度為0.783。

3 討論

心搏驟停是目前世界各國重要的死亡原因, 隨著心肺復(fù)蘇理念的不斷進步, 越來越多的心搏驟停病人能夠?qū)崿F(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation, ROSC）, 但由于大腦對缺血缺氧的耐受能力較差, 存活的心搏驟停病人往往會出現(xiàn)嚴重意識障礙甚至處于植物狀態(tài)[7］, 對心搏驟停后昏迷病人早期評估神經(jīng)功能預(yù)后, 既可避免對蘇醒無望的病人過度治療, 又可避免對有機會獲得良好神經(jīng)功能預(yù)后的病人過早撤除治療, 是目前復(fù)蘇研究領(lǐng)域的熱點。

目前常用的評估心搏驟停后昏迷病人神經(jīng)功能的方法有：神經(jīng)系統(tǒng)查體、頭顱CT、磁共振成像（MRI）、腦電圖、腦電雙頻指數(shù)、體感誘發(fā)電位、血清生物標志物等[8-11］, 但這些檢查中, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查主觀性較強；CT和MRI雖可通過顯示腦組織腫脹程度間接評價缺血缺氧后腦損傷, 但需要搬運病人, 不能實時監(jiān)測且價格較貴；而血清生物標志物目前無法確定判斷預(yù)后的最佳閾值及時間點, 且需反復(fù)連續(xù)監(jiān)測, 臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。

視神經(jīng)是胚胎發(fā)生時間腦向外突出形成視器中的一部分, 視神經(jīng)鞘與大腦的視交叉池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔相通, 腦脊液可在此空間自由流動。有大量研究發(fā)現(xiàn), 顱內(nèi)壓增高, 視神經(jīng)鞘直徑增加, Steinborn等[12］使用超聲在眼球后3 mm測量ONSD, 發(fā)現(xiàn)ONSD與顱內(nèi)壓有相關(guān)性, 并與CT、MRI測量的ONSD比較具有高度一致性, 說明超聲用來測量ONSD是準確可行的；而顱內(nèi)壓的升高與神經(jīng)功能預(yù)后不良有顯著相關(guān)性, Chelly等[5］研究顯示：與心搏驟停預(yù)后良好組相比較, 預(yù)后不良組24 h內(nèi)測定ONSD顯著增加（7.2 mm比6.5 mm,P=0.008）；同時, ONSD與灰質(zhì)/白質(zhì)存在顯著負相關(guān)性（r=-0.5,P=0.04）, 提示超聲ONSD測定可作為心肺復(fù)蘇后昏迷病人早期預(yù)后評估的有效手段, 然而目前針對中國人群的相關(guān)研究較少。

本研究以我院心搏驟停后ROSC接受目標體溫管理的昏迷病人為研究對象, 結(jié)果證實：與神經(jīng)功能預(yù)后良好組病人相比, 預(yù)后不良組病人心搏驟停后第1天、第2天、第3天的NSE、ONSD顯著增高, 而GCS評分顯著降低, ONSD與NSE水平呈正相關(guān)性（P＜0.05）；ONSD與GCS評分呈負相關(guān)性, 且相關(guān)性良好（P＜0.01）, 而ONSD與S100-β水平無相關(guān)性（P＞0.05）。既往研究表明, 心搏驟停后病人血清NSE水平和GCS評分具有顯著相關(guān)性, GCS≤12分病人血清NSE水平明顯高于GCS13-15分病人, 提示NSE水平變化與缺血缺氧后腦損傷程度呈正相關(guān)[13］, 而GCS評分是目前應(yīng)用最為廣泛的昏迷指數(shù), 評分越低, 說明神經(jīng)功能越差, 上述結(jié)果表明, 超聲測量ONSD與GCS評分和檢測NSE一樣, 可以作為心搏驟停后昏迷病人判斷神經(jīng)功能預(yù)后及監(jiān)測的指標。分析原因：心搏驟停后缺氧和/或缺血性腦損傷可誘發(fā)腦水腫并增加顱內(nèi)壓, 導致ONSD變寬, 而隨著顱內(nèi)壓增高, 腦灌注壓降低, 腦血流量減少, 腦組織缺血缺氧, 最終導致腦組織損傷, 因此, ONSD增寬與心搏驟停后顱內(nèi)壓的升高與神經(jīng)功能預(yù)后不良有顯著相關(guān)性[14-15］, 韓國學者通過分析42例心肺復(fù)蘇后病人頭顱CT測量ONSD以評估神經(jīng)功能預(yù)后, 結(jié)果顯示預(yù)后不良組ONSD顯著高于預(yù)后良好組（6.07 mm比5.57 mm,P=0.007）[16］, 本研究結(jié)果與其一致, 提示超聲測量ONSD對心搏驟停后昏迷病人早期神經(jīng)功能的預(yù)后判斷具有一定價值。

此外, 本研究所繪制的ROC曲線顯示：超聲測量ONSD預(yù)測心搏驟停后昏迷病人預(yù)后不良的曲線下面積為0.827[95%CI：（0.739, 0.916）,P＜0.001］, 以O(shè)NSD≥4.85 mm為最佳截斷值, 靈敏度為0.724, 特異度為0.783, 提示床邊超聲測量ONSD可以作為心搏驟停后昏迷病人早期神經(jīng)功能預(yù)后判斷的快速篩查工具。當然, 目前國內(nèi)外超聲測量ONSD正常值及臨界值尚無明確的統(tǒng)一標準, 國外研究ONSD預(yù)測心搏驟停病人預(yù)后的截斷值也存在爭議, 從4.30～6.69 mm, 變化幅度為2.30 mm, 分析ONSD截斷值范圍較大的原因如下：（1）超聲測量ONSD時, 不同病人種族、性別、體質(zhì)量指數(shù)、體位之間存在差別[17］；（2）各研究測量的時間節(jié)點不同, Ueda等[18］研究表明ONSD在復(fù)蘇后11 h為5.35 mm, 36 h為7.30 mm；（3）Dinsmore等[19］研究結(jié)果提示：病人出現(xiàn)高碳酸血癥時, ONSD從基礎(chǔ)值的4.20 mm增寬到4.80 mm, 高碳酸血癥糾正后ONSD降低至基礎(chǔ)值, 說明高碳酸血癥影響ONSD測量值。

近年來, 心搏驟停后非侵入性神經(jīng)監(jiān)測已越來越得到大家的關(guān)注, 超聲測量ONSD作為非侵入性方法, 在侵入性設(shè)備不可用、或有禁忌的情況下提供一種監(jiān)測策略, 具有一定價值；加之測量方法簡單, 尤其是床邊超聲可以隨時快速測量, 易于動態(tài)監(jiān)測, 有望成為早期評估心搏驟停后昏迷病人神經(jīng)功能預(yù)后的重要指標[20］。當然, 由于本研究樣本量相對較小, 隨訪時間較短, 與相關(guān)臨床報道的截斷值也有一定差異, 且超聲測量存在操作者主觀偏倚, 其結(jié)論尚待多中心、大樣本研究加以證實。