脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折的手術(shù)治療

楊聰林，王建龍，馬紹華，陳元標(biāo)，楊艷芬，李 青

（玉溪市人民醫(yī)院 骨三科，云南 玉溪 653100）

脛骨pilon骨折在臨床上并不多見，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，高能量損傷時嚴(yán)重pilon骨折，是公認(rèn)的難治性骨折，我院從2005年1月～2006年2月共收治pilon骨折17例，選用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鋼板或鎖定板內(nèi)固定，取得滿意效果，并從中得到一些體會，報告如下。

資料與方法 本組17例，男11例，女6例；年齡18～54歲，平均36歲。按Ruedi-Allower分型[1]：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，均有不同程度的軟組織損傷。受傷原因：車禍傷6例，高處墜落傷9例，其他運動傷2例。受傷部位：左側(cè)7例，右側(cè)10例，均為單側(cè)傷。合并癥：骨盆骨折3例，跟骨骨折4例，腰椎骨折2例。其中4例開放性骨折，按Gustilo分型：I型1例，Ⅱ型2例，ⅢA型1例。

手術(shù)時機(jī)的選擇：4例開放性骨折急診行清創(chuàng)縫合，跟骨牽引，給予抗炎消腫后行骨折復(fù)位內(nèi)固定。所有17例病人從受傷到接受手術(shù)的時間為5～10d，平均 7.5d。

手術(shù)方法：采用全麻或硬膜外麻醉，對同時有腓骨骨折的病人，先行外側(cè)切口切開復(fù)位，采用1/3管型鋼板或解剖板內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度，以便脛骨復(fù)位容易并參考該長度，再取脛骨前內(nèi)側(cè)弧形切口顯露pilon骨折端，注意兩切口均距至少大于7cm，切開時不做皮下分離，以防止發(fā)生皮膚壞死，將骨折端復(fù)位并維持，選用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鋼板或鎖定板置于骨折端內(nèi)側(cè)，依次鉆孔、測深，攻絲后擰入相應(yīng)的螺釘，完成骨折的內(nèi)固定。對于復(fù)位后脛骨下端殘留的骨折端空腔取自體髂骨或人工骨植骨，縫合前內(nèi)側(cè)切口，對于外側(cè)切口難于縫合的均采用I期大腿取皮植皮術(shù)處理。

術(shù)后處理：術(shù)后墊高患肢，預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7d，同時輔用脫水、消腫藥物處理，其中6例病人術(shù)中感內(nèi)固定不夠堅強(qiáng)，并給予植骨處理，故術(shù)后給予石膏托外固定4～6周后折除外固定，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。其余病人均在術(shù)后3d開始進(jìn)行功能鍛煉，所有外側(cè)切口I期植皮均全部成活，術(shù)后14d拆線，骨折愈合后取內(nèi)固定物。

評價方法：根據(jù)Mazur等[2]制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評分，優(yōu)＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動達(dá)到正常的3／4；可，65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1／2，步態(tài)正常；差＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1／2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

結(jié) 果 本組病人均獲得1.5年以上的隨訪。17例病人中除5例病人骨折端出現(xiàn)延遲愈合外，其余病人均正常骨性愈合，無骨不連或畸形愈合情況發(fā)生。根據(jù)復(fù)查X線片情況，術(shù)后1年至1.5年取出內(nèi)固定物，所有病例按踝關(guān)節(jié)Mazur標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)9例，良7例，可1例，優(yōu)良率為94.1%。

討 論 Destot[3]提出脛骨Pilon骨折的概念，為涉及踝關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，它占下肢骨折的1%，占脛骨骨折7%～10%[4]，是公認(rèn)的難治性骨折之一，按Ruedi和Augowe的分類方法，Pilon骨折分為以下3類：I型：裂紋骨折，關(guān)節(jié)面有微小移位；Ⅱ型：關(guān)節(jié)面骨折明顯移位，但粉碎程度較小；Ⅲ型：關(guān)節(jié)面粉碎移位及粉碎程度均較嚴(yán)重。

縱觀脛骨Pilon骨折的治療史：早期采用手法復(fù)位＋石膏托外固定或跟骨骨牽引治療，已臨床證明療效不佳。隨后AO學(xué)派理論的出現(xiàn)已廣為接受，即：切開復(fù)位，堅強(qiáng)內(nèi)固定。目前大多數(shù)學(xué)者接受的觀點，復(fù)位關(guān)節(jié)面后有限剝離脛骨，有限內(nèi)固定加植骨處理，輔于外固定[5,6]。1969年Roedi等[7,8]提出的Pilon骨折內(nèi)固定原則仍有治療指導(dǎo)意義：它包括：1.固定腓骨、恢復(fù)腓骨長度；2.顯露、復(fù)位重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；3.于骨折端骨缺損行骨移植；4.脛骨內(nèi)側(cè)的支撐固定。

筆者通過以上病例的手術(shù)治療，總結(jié)原則如下：1.恢復(fù)脛腓骨特別是脛骨的負(fù)重力線；2.解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面；3.堅強(qiáng)、穩(wěn)定的內(nèi)固定，防止脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)翻；4.干骺端骨折缺損行植骨（自體骨或人工骨）術(shù)；5.術(shù)后根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定情況輔于適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ铩?/p>

通過以上17例pilon骨折的治療，筆者深深體會到術(shù)前病情評估、內(nèi)固定物的選擇及術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在。我們選用的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鋼板或鎖定板已充分塑形，在術(shù)中不需要折彎，便可完全貼合骨面，其所用的低平頭螺釘大大降低了對皮膚軟組織的刺激，從而減少皮膚壞死的可能性，也縮短了手術(shù)時問，降低了感染風(fēng)險，提高了手術(shù)遠(yuǎn)期成功率。正確的復(fù)位和內(nèi)固定后，早期功能鍛煉是pilon骨折治療取得較好療效和良好預(yù)后的重要基礎(chǔ)。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及足趾的屈伸運動，活動范圍由小到大，活動量逐漸增加，8～12周后根據(jù)X線片情況決定負(fù)重行走時間。正確的鍛煉方法應(yīng)該是活動和晚期負(fù)重，根據(jù)這一原則鍛煉，取得良好的關(guān)節(jié)功能，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，脛骨Pilon骨折對于外科治療難度大，在臨床上仍富有挑戰(zhàn)性，尚需不斷的開發(fā)新的內(nèi)固定材料和方法。

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