如何治療腰間盤突出

馮彬

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-231-02

腰間盤突出屬于一種神經性疾病，其主要是由于人體的髓核組織壓迫了神經根，然后導致出現的一些臨床癥狀。腰間盤突出主要發病于中老年人。對腰間盤突出的治療方式也頗多，最常用且人們普遍能接受的就是使用手術方式進行治療。近年來，也出現了一些新方法用于治療，對恢復椎間高度和增強脊柱活動能力的人工髓核置換術和人工全椎間盤置換術，主要包括 熱能治療的微創治療手術。

1 腰椎間盤退化種類的不同分別

椎間盤可分為幾個不同類型，即正常、膨出、突出、脫出、許莫氏結節。

1.1 腰椎的穩定和活動度 無論使用什么方法治療腰間盤突出，最終都要達到一個目的，即恢復脊柱的穩定性的同時最大程度保留脊柱的運動節段。

1.2 影響脊柱節段穩定性的因素

（1）纖維環、韌帶、小關節的作用

（2）腰間盤的穩定作用

2 治療方法

2.1 鏡下切除 如果用椎間盤鏡對患者椎間盤進行切除，可以避免患者過多出血，破壞性也較小，患者可以更早地下床活動，能夠縮短治療周期。但是進行此手術的步驟很多，有較大難度，操作十分細致，醫護人員也需要花很多時間去學習，才能取得很好的臨床療效，長期療效沒有資料記載。這種手術方式用于腰間盤突出初期患者效果更加顯著，對于治療極外側型或椎間孔狹窄的患者效果不是很好。

2.2 鏡下切除并發癥 （1）椎間隙感染;（2）神經可能損傷;（3）切口出現腫脹癥狀，壓迫神經;（4）復發的可能性較大

2.3 經皮髓核摘除術 有兩種治療方法屬于這一類治療技術：（1）化學式溶解髓核（2）物理式去除髓核。這兩種方法本質都是對髓核組織進行切除，以降低腰椎間盤壓力，并且通過使用韌帶的張力，使壞死的腰椎間盤還原，以減輕對神經的壓迫。然后通過用纖維環進行打孔，纖維環對髓核的包容能力就會消失，就能夠降低壓力。研究表面，影像形態學分析“包容性”突出被認為是首選的適應證，而且帶來的效果和壓力下降的程度有關聯。有兩個因素對腰椎間盤髓核的壓力有影響，一是病變椎間盤的完成程度;二是腰椎間盤自身的壓力。要降低腰椎間盤髓核內壓，就要先降低其對神經的壓迫性，以清除導致疼痛的物質，促進循環，促進疾病治愈。此類方法有共同點，即手術時間不長，患者出血較少，創口小，恢復時間快，穩定性強;缺點是對細節要求十分嚴格，且易復發易導致神經損傷，所以要想在小醫院推廣很困難。

2.4 手術治療 人類對疾病的了解是循序漸進的，同一個道理，腰椎間盤手術的發展也經歷了很多個階段，由全椎板到半椎板切除，再到髓核摘除手術。前兩種手術方式都會對患者的后柱進行破壞，而不穩定，容易出現硬脊膜粘連的狀況，所以沒有廣泛使用;不過小開窗手術治療的方式倒是已經推廣開來，之所以推廣如此快，主要是因為這種治療方式的創口小，出血量也不大等優勢。

2.5 小開窗手術治療腰間盤突出 醫學界對脊柱不穩導致的痛感的認知是近幾年才開始的，小開窗手術對患者的后柱能起到很強的保護作用，創口很小，患者出現病變的部位，只切換病變側的肌肉，不會對其的棘突、棘間韌帶和棘上韌帶造成損壞，正是因為如此，其術后很穩定，也能很快下床活動。而且因為在進行手術時對患者的椎板進行了保護，患者出現硬膜粘的概率也得以降低，提升了患者的治療依從;但是這種手術方式也有一定的局限性，就是創口小，操作過難，用于治療并發神經根管狹窄的患者的話，效果不明顯，且同間隙復發和病變節段不穩定，因為它沒有固定作用，所以導致后期隨訪中出現腰椎不穩的概率較高。不過為了彌補這個局限性，有些醫院會在小開窗的基礎上，再進行固定，但是固定也有可能帶來固定的并發癥，所以目前對此病的治療尚沒有一種完美的治療方案。

3 手術須知

3.1 腰椎間盤和腰椎的穩定性 （1）根據相關資料對脊柱穩定性

理念，其來源于小關節和椎間關節，即三關節共同體。椎間關節帶來的穩定性為45%，研究顯示，每一個三關節共同體的穩定性在部分椎板和關節突切除后都會降低，而且腰椎不穩主要是腰椎退變的原因，這個過程進行初期時，椎間盤的水分含量降低導致椎間關節容量變小，縫隙變窄，纖維環進一步弱化導致其出現松弛的狀況，從而導致了腰椎各階段活動程度的增大，也損傷了關節軟骨。這種惡性循環讓關節不得不突出有讓韌帶不得不增生，才能讓腰椎更穩定一些。一旦出現失代償便的情況，腰椎就會出現異常情況。

3.2 植骨融合 現在廣泛運用于臨床的植骨融合方式為：（1）使用椎間植骨手術的主要優點就是可以完美融合，不會出現小間隙的狀況。隨訪的融合率最高可以達到98%，有利于維持椎間高度。臨床上最常用的植骨材料有字體骨骼和Cage等。（2）根據一些患者的自身狀況，還可以使用橫突間植骨的方法進行手術，這種方法尤為簡單，但是不易融合，究其原因是因為沒有更好的措施去構造更好的植骨床，畢竟在手術中需要患者暴露雙側橫突，這對橫突環狀動脈損害很大，會導致出血太多的狀況，目前臨床治療已經很少使用這種方法。

3.3 關于進行加固和保留運動節段矛盾 對腰椎進行加固主要是預防在進行手術后患者出現腰椎不穩的癥狀，畢竟腰間盤治療的最終目的是減壓和融合，而且這種治療方式帶來的臨床療效已經有相關資料證實。而且使用內固定方式進行加固屬于是一種臨時應對措施，不能長期使用，因為其只會為骨性融和短暫地制造一個相對穩定的生物學環境。但是臨床上不得不使用這種加固方式，因為它占據了很多植骨床，一定程度已經對局部血運造成了損壞，而且影響了應力遮擋能力，總之，使用內固定進行加固的話，其利弊都是很明顯的。所以，使用內固定方式要酌情而定，并不是用得越多越好，越堅固越好，而是要適當使用，不然會損壞患者腰椎的運動節段，使患者不能自由活動，影響臨床效果，最終加重患者的上下節段的退變，引起惡性循環。所以要想更好地對病情進行治療，必須要選擇合適的手術方式。

根據以上資料，可以知道任何一種手術方式都有其利弊，要想盡最大可能獲取利益規避弊端的話，就要必須根據患者自身的個性化情況，例如對患者以往病例嚴格審查等，才能為患者選擇出合適的手術方式。現目前臨床公認的腰間盤突出手術主要適應證是（1）發病時間長，神經受到損傷，生活質量下降。（2）病情嚴重，長時間治療后效果不顯著。（3）發病過于突然。不過實踐出真知，什么類型的腰間盤突出需要什么手術，以及手術方式應該如何選擇，現目前都沒有一個統一的結論。