外科護理記錄中的問題與對策

黎中燕

【中圖分類號】R821.4+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）09-180-01

1 外科護理記錄中存在的問題

1.1 護理評估不確切 在外科護理記錄工作中，由于對患者全身體狀態缺少深入調查部分，導致患者健康管理檔案殘缺，導致患者得不到準確的入院評估，對于患者后續治療跟進影響較大。專科護理人員在為患者護理過程當中，只著重記錄患者外科病癥，對于患者內科疾病情況忽視極容易導致護理記錄缺，無法準確反映患者病情變化情況。護理評估不確切會導致后續護理工作缺乏針對性，導致后續護理工作中患者只能根據科室預設的護理模式接受對應護理工作，極易導致患者就醫體驗差。

1.2 基礎護理內容少 護理記錄護理人員記錄醫囑執行情況，當前護理工作中，對于基礎護理部分的記錄內容較少的情況較為普遍。例如長期昏迷臥床患者，并未記錄皮膚護理和更換導管情況，普遍存在的現象是專科護理人員在護理記錄中記錄每天護理工作中的流水賬，僅根據醫囑和患者癥狀采取對應護理措施，并未反映出執行對應護理措施的醫學目的，如何判斷護理人員接受何種醫學護理模式，接受該護理模式后的效果以及后續跟進情況，無法體現出護理工作的價值所在。

1.3 護理記錄缺乏連貫性 當前護理工作記錄存在的問題在于患者護理記錄缺乏連貫性，自患者入院后，圍手術期間患者面臨不同的護理人員，在護理記錄上無法僅通過一位護理人員的護理記錄了解患者的全部信息足療。各類護理記錄缺乏連貫性的現象充斥在實際護理工作中，由于患者在白天和夜晚分別由不同的護理人員照看，因此護理人員在交接班記錄患者病情方面會缺乏連貫性，導致護理記錄不全面，影響對于患者病情變化的整體判斷，對于患者臨床護理措施優化影響較大。

1.4 護理記錄缺乏客觀性 多數護理記錄不合格，存在問題的原因在于護理人員在記錄患者病情時，缺乏客觀性，這也涉及到患者護理人員專科護理能力，例如對患者體溫平穩的描述，在多少攝氏度下為體溫平穩？多少攝氏度為高熱？掌握客觀記錄患者病情變化的能力還需要護理著重提升專科護理能力。由于護理記錄缺乏客觀性，護理人員從自我主觀出發描述患者病情變化，極易誤導主治醫生臨床判斷，對于患者后續治療效果影響較大。

1.5 護理記錄缺乏及時性 由于當前護理人力資源短缺情況較為普遍，導致當前護理人員需要超負荷工作，這就導致護理人員無法及時記錄患者病情變化，當患者病情發生進一步惡化之后，再次書寫護理記錄時只能根據患者回憶性內容進行書寫，患者由于缺乏專業的醫學背景，在描述病情變化時，以主觀意志為主，在描述事實時失真，導致回憶性書寫內容缺乏可信度，對于患者整體病情護理記錄價值較大。當護理記錄缺乏及時性時，發生護患糾紛事件后，極易導致失去可靠證據，將自身陷入危險境地。

2 改進護理記錄管理路徑

2.1 強化外科護士法律觀念與防范意識 科室在日常護理管理工作中，需要極強病歷記錄管理，增加法律法規宣傳力度，促使護理人員護理風險意識和自我保護意識得到提高，一旦發生護患糾紛，可以查詢完整的護理記錄提供臨床證據，證明護理措施的合理性，達到舉證的目的。完整書寫患者護理記錄，一方面是為患者診療提供有效護理憑據，另一方面是為有可能發生的訴訟提供證物?？紤]到兩方面的要求，護理人員在書寫法律記錄的同時，除需要符合醫學規范以外，還需要做到遵守法律證物書寫原則，書寫不能存在涂改，一次性書寫完畢，書寫工作規范，便于辨認。書寫記錄需遵照科學性、真實性以及及時性高的特點，護理人員在日常護理工作中，要做好隨時發性問題、隨時處理問題、隨時記錄客觀事實的準備，護理人員需要杜絕主觀描述，使用特定的護理工作記錄詞匯記錄患者病情變化，護理人員的護理內容中不能有先后矛盾的地方，不能出現含糊其辭的地方。一份記錄準確清晰的護理記錄內容可以明確法律責任，降低護患糾紛風險。

2.2 提升護理人員護理觀察能力 外科護理人員需要參與手術室護理工作，因此護理人員需要著重加強專業護理技能，提升護理觀察能力，根據專業護理知識對患者進行專業觀察，記錄患者在醫院住院治療期間的具體表現。護理人員需要根據所發現的護理問題展開連續性護理記錄，為患者記錄全過程發生情況，從而對患者病情走向趨勢做出一個預判，方便護理人員對患者采取個性化護理模式，加強護理觀察能力培訓，可促使患者得到優質的護理服務。護理人員需要認真記錄患者病情變化，根據患者癥狀記錄其判斷患者好轉情況，為患者后續護理提供最佳護理材料。

2.3 加強護患溝通，達到醫護記錄一致 護理人員為保證護理記錄書寫質量，需要加強與護理人員之間的溝通交流，用以提升護理文件記錄質量。護理人員在與患者溝通過程中，需要注意使用一定的方式方法，與患者之間建立友好的護患關系，便于患者主動向護理人員訴說臨床癥狀，提高護理文件記錄的價值。醫生診療記錄內容與護理記錄內容不一致的主要原因在于，護理人員和醫生收集患者基本信息資料過程不同，導致醫護記錄不一致，對于實際患者信息有出入。為形成醫護記錄一致，護理人員需要定期參與以評估。護理人員在發現醫護記錄不一致時，需要及時與醫生進行溝通，了解患者實際病情。當患者病情變化后，護理人員做好護理記錄后，需要及時向主治醫生匯報，便于醫生做好病情記錄。

2.4 加強護理記錄書寫的質量監控 鑒于護理人員單獨進行護理文件記錄的方式，僅依靠護理人員的個人工作責任感和護理觀察能力無法起到提升護理文件質量提升的作用，因此需要建議一套文件記錄書寫質量監控體系，將護理文件書寫責任明確至個人，用以強化護理文件書寫記錄質量。護理部門需要不定期抽查護理文件書寫指廊，對護理文件書寫質量進行全面評價，用以整頓護理安全管理質量，提升科室總體護理管理水平。