深化縣域醫改的壺關探索

吳建平 施福瑞

人民健康是我國全面建成小康社會的基礎，同時也是深化縣域醫藥衛生體制改革的探索方向。壺關縣作為山西18個試點縣之一（長治市唯一試點縣），堅持以習近平新時代特色社會主義思想為指導，認真落實省委、省政府及市委、市政府決策部署，以人民健康為中心，在鞏固縣鄉醫療衛生機構一體化改革取得階段性成效的基礎上，發揮山西醫改的試點“先鋒”作用，對深化縣域醫藥衛生體制改革的分級診療、現代醫院管理、健康扶貧等方面進行了積極的探索。

堅持黨的領導 加強黨的建設

堅持黨的領導，是我國特色社會主義最本質的特征，也是各級醫院深化醫改的獨特優勢。壺關縣醫療集團深刻認識到加強基層黨建的重要性，創新了基層黨建工作的方法與路徑，提升了醫改攻堅克難的組織優勢，確保了組織建設與事業發展相同步。

作風建設是醫院黨的建設的永恒主題，黨的建設最鮮明的底色就是“嚴”。壺關縣醫療集團始終把黨風廉政建設工作放在重要地位，要求縣直醫院、各鄉鎮衛生院各負其責、分工協作，建立了齊抓共管的體制，并出臺黨風廉政建設和反商業賄賂的有關規定和舉措，使黨風廉政建設有章可循。同時，壺關縣醫療集團加強職業道德教育，規范醫德行為，牢固樹立“以病人為中心”的理念和“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、文明行醫”的行業風尚，營造安全、安心的就醫環境。

分級診療的縱深探索

分級診療是醫改攻堅階段的重頭戲，是緩解“看病難、看病貴”問題的重要舉措。分級診療制度的內涵即基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。正如國家衛生健康委員會主任馬曉偉所指出的“分級診療的核心就是資源的縱向流動”，壺關縣醫療集團一靠改革，二靠發展，主要做了以下幾方面探索。

一是深化縣鄉一體化改革，探索推行鄉村一體化管理。2017年4月11日，壺關縣公立醫院管理委員會將3所縣級醫院、12所鄉鎮衛生院、3所分院（撤并鄉鎮后保留的基層醫療衛生機構）組建成一個獨立法人——壺關縣醫療集團，實現了三級醫療資源的有效整合和集團化運營，“六統一”管理落地見效。行政統一管理，壺關縣醫療集團接管了轄區內縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的人、財、物，并首推行政統一管理，變各自為政為人財物、責權利相統一，實現了管辦分離、政事分開;人員統一管理，壺關全縣醫院人員編制709名，在編人數596名，壺關縣醫療集團根據運營中的實際情況，按照“老人老辦法、新人新辦法”，對現有在編醫務人員實行備案制管理，由醫療集團統一管理、統一使用、統一調配，進一步健全和完善了人力資源制度，在崗位聘任、薪酬改革、職稱評審、繼續教育等方面已逐步實現統一化的規范管理;資金統一管理，壺關縣醫療集團對財務進行集中核算，優化了審批流程，建立了一套相應的成本歸集，并根據新會計制度實行了財務信息化建設，統一了所有固定資產專用設備的管理系統，實現了資金合理規范的使用，各分院憑證、報表、資產登記、薪資核算、自動合并計稅的統一，固定資產專用醫療設備補提折舊，固定資產變動、盤點、清查、維護項目的一目了然;業務統一管理，壺關縣醫療集團實行分級診療雙向轉診，在鄉鎮衛生院未做的檢查，可到縣級醫院檢查，集團內檢查結果互認，并充分利用省“醫衛雙優下基層”活動和邀請各級專家，對所有醫務人員進行統一培訓，充分實現業務的統一管理;績效統一考核，為實現人盡其才、才盡其用的科學用人機制，多勞多得、優勞優得的薪酬分配原則，壺關縣醫療集團以工作量、工作質量、患者滿意度等為基礎，依據責、權、利相結合原則，制定了績效考核辦法，實行了“四掛鉤、三傾斜、雙考核、一撥付”的統一績效考核;藥械物資統一采購，壺關縣醫療集團按照國家基本藥物目錄，嚴格實行“兩票制”，各基層醫療機構集中采購，試劑、耗材統一價格、統一議價、統一優化基層醫療機構藥品結算，最大限度地實現了統一采購的目的。

此外，壺關縣醫療集團已全面推廣了按病種付費為主的“打包付費”診療模式和“一站式”結算模式。定點醫療機構為參保住院患者提供“基本醫保+大病保險+補充醫療保險”的“一站式”即時結算服務，參保住院患者出院時只需支付自付費用，其余費用通過定點醫療機構統一窗口享受“一站式”結算服務。

如果說，縣鄉醫療衛生機構一體化主要是解決鄉村醫生水平提高的問題。那么，鄉村一體化主要解決的就是村醫待遇的問題。壺關縣醫療集團在“六統一”管理、打包付費等方面落地見效的基礎上，積極探索推行鄉村醫療衛生機構一體化管理，實現390個村衛生室與縣鄉醫療衛生機構的“三醫”聯動，實現醫改的鄉村目標。

二是提高了基層醫療服務的水平——“縣強、鄉活、村穩、上下連、信息通”。壺關縣醫療集團在整合重組三級醫療機構的過程中堅持了“三個原則”：首先是合理布局，以縣醫院、縣中醫院和婦幼保健院為主題功能區，以鄉鎮衛生院為區域中心區，以村級衛生所作為輔助醫療區，構建了一體化醫療衛生服務體系;其次是突出特色，縣醫院重點打造綜合性醫療機構，縣中醫院重點發展腎病、針灸、康復、理療等業務，縣婦幼院突出婦產兒科功能，重復設置科室一律取消，建立專科聯盟;最后是“六個不變”原則，醫療集團和縣級醫院、鄉鎮衛生院全部設立集團分院。如今的壺關醫療集團形成了“一院、五部、八中心”的醫療衛生服務體系。“一院”即醫療集團;“五部”即人力資源管理部、財務規劃管理部、藥械物資管理部、醫療保險管理部、公共衛生管理部;“八中心”即消毒供應、臨床檢驗、放射影像、心電診斷、遠程會診、病理診斷、醫療質量控制、信息管理等業務中心。

壺關醫療集團構建“三級醫療衛生服務網絡”，實行“縣院幫鄉院、一科帶一院”，對鄉鎮衛生院的管理和業務進行全方位的幫扶指導，通過沉下去服務百姓，服務基層。這樣就形成了一種以衛生院為中心，依托縣級醫療機構簽約服務，輻射52個行政村的醫療保障系統，確保了全縣人民都能享受到應有的醫療保障服務。

三是依托縣級醫院診療優勢，做實做細家庭醫生簽約服務。壺關醫療集團依托醫療集團專科醫生與鄉村醫生組成簽約服務團隊，提高家庭醫生簽約團隊服務能力，依托縣級醫院診療優勢，加大對患病群眾的醫療跟蹤服務。目前，壺關縣共簽約服務102696人，簽約率35.2%。其中重點人群33345人，簽約率65%。

在此基礎上，壺關醫療集團還開展了“雙簽約”服務，組建117個家庭醫生簽約服務團隊，為建檔立卡貧困家庭提供“1+1+1”的“雙簽約”服務，因病致貧貧困人口簽約覆蓋率達100%。

建立健全現代醫院管理的制度探索

壺關縣醫療集團作為山西省首批試點單位，立足縣情實際，勇于先行先試，積極探索建立健全現代醫院管理制度。

壺關縣醫療集團經過深入思考、討論和探索，對建立健全現代醫院管理制度形成了深刻的認識——從治理角度來講，是解決醫院集團的權力、能力、動力和壓力的問題;從管理維度來說，是解決醫療集團公共資源的問題，實現配置資源和使用效益最大化。

改革之初，壺關就將政府辦醫、行業監管和集團醫療“三方責權”做出了明確規劃，分責分權設置，做到了權責明確，高效統一。一是明確政府辦醫職能。壺關縣政府專門成立以縣長為主任，分管縣長為副主任，有關部門負責人為成員的公立醫院管理委員會，具體負責醫療集團的發展規劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、院長選聘、運行監管、績效考核等重大事項工作。壺關縣醫療集團統一管理縣鄉醫療機構，實行“六統一”管理;二是明確行業監管職能。壺關縣衛計局主要負責政策法規、行業規劃和標準規范的制定和監督指導，加強對醫療集團的監管考核;三是明確醫療集團職能。堅持以黨的建設統領醫療衛生工作，在組建集團的同時，專門成立集團黨委和紀檢部門，實行管委會和衛計黨組“雙重”領導，主要負責對全縣醫療衛生機構人、財、物集中統一管理。

現代醫院管理制度的要求之一，就是落實公立醫院經營管理自主權，壺關縣醫療集團以章程為統領，建立健全了內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程序等。去年1月～10月壺關醫療集團影像診斷中心接收鄉鎮衛生院轉診檢查480人次、胃鏡檢查50余例，消毒供應中心接收縣級醫院83210包次、鄉鎮衛生院9630包次，心電診斷中心接收15人次，病理診斷中心接收15例次，臨床檢驗中心接收738000人次。

建立健全現代醫院管理制度從來就不是一蹴而就的事情，壺關縣醫療集團在“七不變”（法人資格、單位性質、人員編制、政府投入、職責任務、優惠政策、原有名稱不變）的前提下，考慮到人員編制和人事檔案的固定關系，醫療集團工作人員只能是暫時抽調的實際情況，還將在績效待遇和工作積極性方面進行更多的探索。

健康扶貧的內容探索

壺關縣地處山西省東南部、太行山東南端，轄5鎮7鄉1個辦事處，390個行政村，總人口30萬，其中農業人口26萬，是一個典型的山區縣、農業縣、國家扶貧開發重點縣。“沒有全民健康，就沒有全面小康”。保障人民群眾身體健康是全面建成小康社會的重要內涵，也是扶貧的關鍵環節之一。近年來，壺關縣醫療集團朝著四個目標（讓貧困地區的人口能夠看得起病、讓他們看得好病、讓他們看得上病、讓他們少生病），通過提升醫療保障水平、實施分類精準救治、提高醫療服務能力、加強公共衛生服務等手段，確保貧困群眾健康有人管、患病有人治、治病能報銷、大病有救助，為打贏脫貧攻堅戰提供了堅強有力的健康醫療服務保障。2017年9月4日，壺關健康扶貧工作獲得國務院總理李克強的充分肯定。

一是實施健康扶貧工程。壺關縣醫療集團大力實施“一二三”健康扶貧工程（一是抓住人才培養管理這一關鍵;二是落實陣地、待遇兩個保障;三是做到健康教育、優質服務、藥品供應三個到位），認真落實“三保險、三減免、三救助”健康扶貧特惠政策，提升醫療質量，實現了“五升三降”目標，貧困人口個人醫療費用降至10%，90%的患者在縣域內就診，65%的患者在基層就診。

二是推進健康扶貧“雙簽約”服務。健康扶貧“雙簽約”主要目標任務是：家庭醫生團隊和鄉村干部分別與農村貧困人口簽約。由衛計部門按照各鄉鎮建檔立卡貧困人口分布，采取“1+1+1”組合式簽約服務模式，遴選鄉村醫生、鄉鎮衛生院臨床醫生和縣級醫療機構專科醫生組建家庭醫生簽約團隊，與因病致貧、因病返貧群眾“一對一”簽約，強化健康服務守門人作用。鄉村干部簽約團隊將健康扶貧政策傳遞到每一個簽約對象，發揮政策保障領路人作用。壺關健康扶貧“雙簽約”工作進展順利，健康扶貧“雙簽約”共覆蓋全縣390個行政村，涉及9974戶建檔立卡“因病致貧、因病返貧”貧困戶，共19452人，簽約服務覆蓋率100%。

三是實施健康扶貧“一站式”結算。由縣直3個醫院確定專人對建檔立卡貧困戶進行基本醫保、大病保險、補充醫療保險等按照政策規定統一審核并同步報銷結算。在人社局、民政局、保險公司等對縣醫院數據接口未統一的情況下，按確定的標準在有關部門領取票據由人工予以核定，實行醫院先行墊付、醫院審核、統一結算的方式，由醫院每月25日報有關部門審核，下月5日前有關部門足額撥付給醫院，實現了基本醫療保險、大病保險、醫療救助和社會慈善救助“一站式”即時結算。

四是進行專項健康扶貧督導工作。去年以來，壺關縣衛計局專門成立了12個督導組，開展健康扶貧領域督導指導和實地調研，檢查基層醫療機構對健康扶貧相關政策落實情況，重點督查了10方面工作，并了解貧困戶對健康扶貧相關政策的知曉情況、受益獲得感，以及群眾在健康扶貧領域的切身需求。

除此之外，壺關縣醫療集團還將在精準扶貧、大病分類救治、長期康復治療和管理、貧困人口“三保障一兜底”綜合醫療保障政策等方面進行積極探索和實踐。