ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管相關(guān)研究進(jìn)展

嚴(yán)椿　楊瓊　馮莉

【摘要】為保證ICU氣管插管患者的護(hù)理質(zhì)量，分析非計(jì)劃性拔管（UEX）的原因并采取綜合性預(yù)防措施，其中包括：妥善固定、合理約束、使用鎮(zhèn)靜劑等，可降低UEX發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】ICU;UEX;原因;預(yù)防措施

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-597X（2019）17-0067-01

非計(jì)劃性拔管（UEX）指意外脫落或未經(jīng)同意患者將導(dǎo)管拔除，在ICU是最常見的問題之一。研究表明，氣管插管UEX發(fā)生率占3.0%-16.0%。因此，分析UEX的原因，采取綜合性的預(yù)防措施，對(duì)ICU的護(hù)理工作具有重要意義。現(xiàn)將ICU患者UEX的原因及預(yù)防措施綜述如下。

1.非計(jì)劃性拔管（UEX）原因

1.1導(dǎo)管因素

1.1.1導(dǎo)管種類及方式 研究表明，UEX發(fā)生率：胃管>氣管插管>尿管>引流管。搶救時(shí)多采用經(jīng)口插管，舌根部壓迫引起不適，因此，氣管插管UEX發(fā)生率經(jīng)口>經(jīng)鼻。

1.1.2固定不當(dāng) 固定不牢導(dǎo)致脫管占UEX的9.7%～47.3%。患者出汗、皮脂腺和口鼻分泌物等浸濕污染膠布而失去黏性，頭部左右搖擺、固定膠布過窄過短;機(jī)械通氣者呼吸機(jī)管路緩沖長度過短，發(fā)生移動(dòng)時(shí)，均易發(fā)生UEX。

1.2患者因素

1.2.1意識(shí)不清 氣管插管后語言交流困難、內(nèi)環(huán)境的紊亂、不熟悉的環(huán)境、較長的住院時(shí)間、各種機(jī)器的聲音、部分患者因搶救無效而死亡，引起不同程度的意識(shí)障礙，如焦慮、恐懼、狂躁、憤怒、敵對(duì)甚至攻擊行為等，拒絕配合護(hù)理和治療，從而導(dǎo)致UEX發(fā)生。UEX的高危人群是格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）<8分的患者。

1.2.2疼痛 研究表明提出：引起UEX的重要原因之一是疼痛引起的煩躁，占38.1%。悲觀、絕望等心理問題占9.6%～31.0%。

1.2.3高危年齡 UEX常發(fā)生在高齡患者。老年患者執(zhí)拗、適應(yīng)、理解能力差，多伴有呼吸循環(huán)衰竭、老年癡呆、腦梗死等，易出現(xiàn)譫妄。同時(shí)，藥物因素使R降低，大腦缺氧，睡醒交替呈現(xiàn)幻覺，異物刺激十分敏感性，出現(xiàn)一過性認(rèn)知混亂而引起UEX。

1.2.4高危時(shí)間 錢淑清指出：UEX發(fā)生率夜間>白天，迷走神經(jīng)在夜間興奮，肺泡通氣欠缺，HR、R、SpO₂降低，CO₂潴留，易發(fā)生精神障礙如煩躁、頭痛、幻覺等。43%的UEX發(fā)生在23：00～02：00、06：00～08：00時(shí)段。

1.3醫(yī)護(hù)因素

1.3.1約束不當(dāng) 占UEX 16.80%～90.32%。清醒患者及家屬拒絕約束，機(jī)械通氣時(shí)間長，自行反復(fù)提插管道，引起氣道平滑肌松弛或?qū)Ч芩蓜?dòng)。研究表明，插管及約束會(huì)引起患者焦慮、易怒，甚至失去理智，約束是導(dǎo)致UEX的另一風(fēng)險(xiǎn)因素。約束組UEX發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（65%&33%;P<0.025）：在發(fā)生UEX的調(diào)查人群中，約束者占47%～67%。

1.3.2未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑 患者自身呼吸因機(jī)械通氣而改變引起人機(jī)對(duì)抗，鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)，適當(dāng)抑制迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，從而耐受氣管插管的刺激。

2.非計(jì)劃性拔管（UEX）的預(yù)防措施

2.1相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) ①評(píng)估技巧培訓(xùn)：如意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估、耐受力的評(píng)估、焦慮的評(píng)估。②（UEX）危險(xiǎn)因素的評(píng)估：包括人群、年齡、時(shí)間、班次、操作等。

2.2插管的選擇 盡可能選擇方便固定的經(jīng)鼻氣管插管，口腔護(hù)理易操作，耐受時(shí)間較長，相對(duì)經(jīng)口氣管插管不易發(fā)生UEX。

2.3妥善固定 使用最小閉合技術(shù)，牙墊多采用小號(hào)，并與氣管插管共同固定，既減輕插管對(duì)口腔氣道黏膜、牙齒以及舌壓迫感到的不適，又能防止咬扁插管在牙齒間活動(dòng)，避免插管破損或引起潰瘍。每班交接插管是否妥善固定、深度、標(biāo)識(shí)，內(nèi)容包括：日期、名稱、距離數(shù)值、標(biāo)識(shí)者姓名。

2.4約束妥善 保證至少20cm的距離位于患者雙手與氣管插管之間。采用夾板+約束帶+約束手套聯(lián)合使用。

2.5鎮(zhèn)靜劑合理使用 使患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3～4分，長期氣管插管如清醒不能耐受、氣道反應(yīng)激烈、人機(jī)對(duì)抗、術(shù)后疼痛、異常煩躁的患者，遵醫(yī)囑持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑如丙泊酚或咪唑安定微量泵推注。

3.小結(jié)

UEX存在主客觀因素，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作、妥善固定、合理約束、使用鎮(zhèn)靜劑等措施使UEX發(fā)生率有效降低。但仍有研究表明，約束可能引起UEX的發(fā)生，以及違反鎮(zhèn)靜劑使用方案，會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣延長，住院日延長，需要?dú)夤芮虚_等，均有待商榷。