納米碳對甲狀腺癌頸淋巴結清掃及甲狀旁腺的保護作用

包曙輝 林 玲 郭新海

甲狀腺腫瘤是臨床常見的內分泌腺腫瘤，其發病率為4%～7%，以良性多見，惡性甲狀腺腫瘤的占比約為5%[1]。甲狀腺癌具有生長速度緩慢、生物學行為較好等特點，甲狀腺全切術是目前臨床治療甲狀腺癌的重要術式之一，其與雙側中央區淋巴結清掃術可能會部分切除甚至全部切除甲狀旁腺，使甲狀旁腺功能嚴重減弱[2-3]。但術中應用納米碳注入甲狀腺可使其與周圍淋巴結出現黑染，而甲狀旁腺并未著色，因此，理論上在手術操作中可有效區分甲狀旁腺與淋巴結[4]。本研究分析35 例甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術聯合雙側中央區淋巴結清掃術中應用納米碳對其淋巴結處理及甲狀旁腺的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年1 月—2018 年3 月浙江省舟山市中醫院普外科行手術治療的甲狀腺癌患者70 例，采用簡單隨機分組方法，將患者分為干預組與對照組，各35 例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，且所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入標準[3]（1）經術前針吸、術中冰凍病理證實為甲狀腺癌；（2）單側腺葉癌灶，出現對側頸部淋巴結轉移，或出現雙側腺葉癌灶；（3）接受手術治療，且符合手術適應證；（4）同意并完成術后隨訪者。

1.3 排除標準 （1）既往行手術治療；（2）伴有嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全；（3）伴有意識障礙、精神性疾病，治療依從性較差；（4）失訪、臨床資料不全。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者手術、麻醉方式和施術者均相同，均經喉罩或氣管插管進行全身麻醉，行頸部領式切口，將頸部白線切開。對照組術中緊貼腺體結扎，將甲狀腺上、中、下極血管切斷，并注意避免影響甲狀旁腺血供狀況，術中未應用納米碳。術后1～2天，采取靜脈補鈣每天3g；術后3 天～3 個月，口服鈣劑每天2.4g，骨化三醇每天0.5μg，維生素D 每天250U；術后3～6 個月，口服維生素D 用量減半（每天125U），鈣劑用量減半（每天1.2g）。干預組術中應用納米碳，游離局部甲狀腺外科前方及外側包膜，使患側甲狀腺前方顯露；為減少甲狀腺周圍淋巴管網的破壞，暫不游離甲狀腺側方和后方。依據患者甲狀腺體積狀況，于雙側腺葉上、中、下三點各注入納米碳0.1～0.3mL，注意避免注入瘤體內，注入30min 后行手術治療。術后處理與對照組相同。

2.2 觀察指標 記錄兩組淋巴結清掃數、轉移數、中央區清掃組織中甲狀旁腺的檢出情況及手術前后甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血鈣水平的變化情況，統計干預組淋巴結黑染數等情況。

2.3 統計學方法 將數據錄入SPSS 23.0 統計軟件，計量資料用均數±標準差（） 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，對不同時間點的數據采用重復測量數據的方差分析法，計數資料的比較則用χ2檢驗、Fisher's 確切概率法，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組甲狀腺癌患者一般資料比較

表1 兩組甲狀腺癌患者一般資料比較

注：對照組術中未應用納米碳；干預組術中應用納米碳

組別對照組干預組χ2/t 值P 值例數35 35男/女（例）14/21 11/24 0.25 0.62年齡（歲）49.96±9.14 51.78±8.79 0.85 0.40腫瘤直徑（cm）3.86±0.92 3.58±0.88 1.30 0.20病理類型（例）乳頭狀癌32 30髓樣癌濾泡癌2 1 1 4 2.20 0.33

3.2 兩組患者淋巴結清掃及轉移情況比較 干預組平均每例患者淋巴結清掃數較對照組明顯增多（P＜0.01）；兩組患者檢出淋巴結轉移數及甲狀旁腺檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺癌患者淋巴結清掃數、轉移數及甲狀旁腺檢出率比較（枚）

表2 兩組甲狀腺癌患者淋巴結清掃數、轉移數及甲狀旁腺檢出率比較（枚）

注：對照組術中未應用納米碳；干預組術中應用納米碳

組別對照組干預組χ2/t 值P 值例數35 35淋巴結清掃數6.13±1.96 10.07±3.15 6.28＜0.01淋巴結轉移數3.57±1.14 3.85±1.03 1.08 0.28甲狀旁腺檢出率[例（%）]5（14.29）1（2.86）1.64 0.20

3.3 兩組患者甲狀腺黑染結果比較 干預組應用納米碳注入甲狀腺后，甲狀腺均出現黑染，平均每例患者中央區清掃標本淋巴結黑染數為1～12 枚，共322枚，占檢出淋巴結總數的91.48%（322/352），平均每例患者黑染的淋巴結數為（9.20±2.24）枚，較對照組檢出的淋巴結數（6.11±1.38）枚明顯增多（P＜0.01）。

3.4 兩組患者手術前后PTH 變化情況比較 兩組患者術前PTH 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，對照組患者術后1、7 天、3、6 個月PTH 水平均明顯下降（P＜0.05）；干預組術后各時間點PTH 水平與術前水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組術后各時間點比較，干預組PTH水平明顯升高（P＜0.05），見表3。

3.5 兩組患者手術前后血鈣水平比較 兩組患者術前血鈣水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與術前比較，對照組患者術后各時間點血鈣水平明顯下降（P＜0.05）；干預組術后血鈣水平與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組術后各時間點比較，干預組血鈣水平明顯升高（P＜0.05），見表4。兩組患者在接受補鈣治療的情況下，均未出現高鈣血癥，其中對照組出現低鈣癥狀6 例（17.14%），干預組3例（8.57%），兩組低鈣癥狀發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 天內血鈣＜2.2mmol/L 無癥狀患者共32 例，其中對照組19 例，干預組13 例，差異無統計學意義（P＞0.05）。

4 討 論

甲狀旁腺損傷導致的低鈣血癥是甲狀腺損傷的一種主要并發癥，并且低鈣血癥發生率與甲狀腺切除范圍密切相關，通常切除范圍越大，其發生率越高[5]。對兩側腺葉均出現癌灶、發生對側淋巴結轉移及遠處轉移者，通常行甲狀腺全切術[6]。目前學者對N0 分化型甲狀腺癌能否常規行中央區淋巴結清掃術的看法不一，但已有研究報道同側中央區淋巴結清掃術用于甲狀腺癌患者的臨床治療[7-8]。如何確保甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃完全，且盡可能避免甲狀旁腺功能損傷仍是目前甲狀腺外科治療急需解決的一大問題。

表4 兩組甲狀腺癌患者手術前后血鈣水平比較（mmol/L）

表4 兩組甲狀腺癌患者手術前后血鈣水平比較（mmol/L）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后同期比較，△P＜0.05；對照組術中未應用納米碳；干預組術中應用納米碳

組別對照組干預組例數35 35術前2.38±0.21 2.35±0.19術后1 天1.85±0.10*2.32±0.18△術后7 天1.99±0.21*2.30±0.09△術后3 個月2.06±0.14*2.29±0.10△術后6 個月2.04±0.08*2.31±0.15△

納米碳是一種淋巴結示蹤劑，在近年來用于多種惡性腫瘤如結腸癌、胃癌及乳腺癌等淋巴結染色及清掃中起到重要作用[9-11]。本研究發現，干預組平均每例患者淋巴結清掃數較對照組明顯增多；干預組應用納米碳，甲狀腺均出現黑染，其平均每例患者中央區清掃標本淋巴結黑染數為1～12 枚，共322 枚，占檢出淋巴結總數的91.48%（322/352），平均每例患者黑染的淋巴結數為（9.20±2.24）枚，較對照組檢出的淋巴結數明顯增多，與上述研究報道相符[12]。結果表明，甲狀腺全切術聯合雙側中央區淋巴結清掃術中注入納米碳可有效提高甲狀腺癌患者中央區淋巴結清掃數，提高清掃的完整性及徹底性。

甲狀腺切除范圍越大，患者發生甲狀旁腺損傷的風險性越高。據報道，行甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃的患者中，低鈣血癥發生率高于50%，低鈣癥狀患者的占比高于20%[13]。本研究結果顯示，與術前比較，對照組患者術后血鈣水平均明顯下降。并且本研究患者在接受補鈣治療的基礎上，其低鈣癥狀發生率明顯低于上述研究報道，且兩組患者均未出現高鈣血癥；兩組低鈣癥狀發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 天內血鈣＜2.2mmol/L 無癥狀患者共32 例，其中對照組19 例，干預組13 例。因此，在甲狀腺全切術及雙側中央區淋巴結清掃術對患者甲狀旁腺功能存在一定影響，術后及時補鈣及維生素D 顯得尤為重要。

表3 兩組甲狀腺癌患者手術前后PTH 變化情況比較（ng/L，）

表3 兩組甲狀腺癌患者手術前后PTH 變化情況比較（ng/L，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組術后同期比較，△P＜0.05；對照組術中未應用納米碳；干預組術中應用納米碳；PTH：甲狀旁腺素

組別對照組干預組例數35 35術前43.79±13.24 46.05±14.25術后1 天15.58±4.22*44.96±9.13△術后7 天10.25±3.16*45.43±8.49△術后3 個月24.08±7.35*42.96±10.84△術后6 個月27.69±8.15*52.58±11.72△

既往研究表明，行Ⅵ區清掃淋巴結中應用納米碳檢出的黑染組織中未發現甲狀旁腺，表明納米碳并不會黑染甲狀旁腺，因此其對患者甲狀旁腺起到良好的保護作用[14]。本研究發現，干預組患者中央區清掃組織甲狀旁腺檢出率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與術前比較，對照組患者血PTH、鈣水平明顯下降（P<0.05），干預組手術前后血PTH、鈣水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，干預組術后血PTH、鈣水平顯著升高（P<0.05）。結果表明，納米碳可有效區分不同部位的甲狀旁腺，因此可更多地保留甲狀旁腺，這也突顯出納米碳在甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術聯合雙側中央區淋巴結清掃術中的重要性。

綜上所述，甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術聯合雙側中央區淋巴結清掃術中應用納米碳可有效清掃淋巴結，對淋巴結處理及甲狀旁腺保護均具有重要作用。但本研究尚存在一定不足，如兩組患者是在補充鈣劑的情況下進行血鈣水平的檢測，可能未能準確反映患者術后血鈣的實際水平，且對補鈣類型、用量及時間等方面未作深入分析。同時，納米碳的滲漏受諸多因素的影響，可污染到周圍組織而難以有效區分甲狀旁腺或淋巴結。因此，對納米碳的臨床應用價值仍需今后進一步分析和總結。