孕晚期前傾位訓練對臨產時胎方位的影響

黃雪群，余桂珍，黃偉嫦

在分娩過程過程中，胎頭多以枕后位銜接，枕部在下降過程中向前旋轉成枕前位，以最小經線通過產道自然分娩。持續性枕后位是指胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至臨產后仍位于母體骨盆后方或側方，致使分娩發生困難，持續于枕后位狀態者［1］。胎頭位置異常是引起難產的主要原因，而枕后位是臨產中最常見的胎頭位置異常，若胎頭不能轉向前方，則發展為持續性枕后位，會給母嬰帶來很大的危害［2］。國外報道的臨產前枕后位的發生率是10%～20%，分娩期發生率是5%［3］。國內報道的臨產后枕后位的發生率為33.03%［4］。胎頭以枕后位銜接是否與孕晚期孕婦體位有關，一直是有爭議的問題［5］。為了探討孕晚期體位對枕后位形成的影響，本研究在孕滿36周低危孕婦的護理中給予前傾位訓練，取得了較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年3月─2014年9月在東莞市石龍博愛醫院和東莞市中醫院門診做孕期保健并確定在檢查醫院分娩的初產婦324人為研究對象。納入標準：①孕滿36周；②胎方位為頭位；③年齡19歲～33歲；④無妊娠合并癥；⑤自愿參加本研究。將所有初產婦隨機分為觀察組和對照組各162例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數 年齡歲孕周周體重指數kg／m2 162 23.29±1.24 35.29±1.24 28.28±3.88對照組 162 23.50±3.11 35.07±1.18 27.44±3.85 t值 0.628 1.637 1.觀察組890 P 0.532 0.103 0.060

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組孕婦均維持其原有的生活方式、孕期檢查和保健。觀察組孕婦在孕婦學校或助產士門診由經過培訓取得導樂培訓師合格證的醫務人員對其進行前傾位體位訓練指導。①訓練前準備。孕婦排空大小便，著寬松衣褲，做3min～5min的熱身運動，選擇合適的分娩球，并將分娩球放于防滑墊上。②跪式前傾位體位訓練。孕婦雙膝跪在軟枕或細沙墊上，頭部、肩部及大部分胸部伏在分娩球上，孕婦肩部及臀部基本保持在同一水平，然后利用分娩球進行身體左右、前后搖擺或利用分娩球做旋轉運動。③坐式前傾位訓練。孕婦在椅子反坐，頭及上身前傾靠在椅子靠背上，膝蓋低于臀部。在孕婦學校掌握訓練方法后，囑孕婦在家中進行跪式前傾位訓練，早晚各1次，每次30min；孕婦平時處于坐位時盡量保持坐式前傾位姿勢。訓練時，注意告知孕婦在訓練時，若遇胎動頻繁、身體不適時及時停止訓練。對照組孕婦隨自己意愿取自由體位。兩組孕婦均于臨產（5min～6min子宮收縮1次，每次持續約30s）1h入院（特殊情況除外）。入院后采用腹部觸診、陰道檢查及B超檢查確定胎方位。

1.2.2 評價指標 ①臨產時胎方位及銜接情況；②分娩結局：包括分娩方式、產后出血、新生兒1min窒息評分（Apgar）；③產程時間。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨產時胎方位情況比較（見表2）

表2 兩組臨產時胎方位及銜接情況比較 例（%）

2.2 兩組分娩結局比較（見表3）

表3 兩組分娩結局比較例（%）

2.3 兩組產程時間比較（見表4）

表4 兩組產程時間比較（±s）

表4 兩組產程時間比較（±s）

組別 例數 第一產程h第二產程min第三產程min總產程h觀察組 162 8.66±3.38 43.81±21.40 7.20±7.40 9.22±3.59對照組 162 10.82±3.45 59.11±29.80 6.62±3.47 11.20±8.98 t值 －5.692 －5.308 0.903 －2.606 P 0.0000.000 0.367 0.010

3 討論

3.1 孕晚期前傾位訓練能有效糾正異常胎方位Sutton和Scott最先提出了“最佳胎方位”概念，強調孕晚期最后幾周提高臨產時胎兒最有利于產程進展的左枕前位或左枕橫位的可能性。孕晚期產婦要避免仰臥位和半臥位，因為這些體位能使胎兒形成枕后位［5］。胎兒的重心在背部，母親取前傾位時，胎兒重力和羊水的浮力形成偶力，在地球吸引力的作用下胎兒繞著自己的體軸產生旋轉運動，這種旋轉運動的方向指向母體最低位置，即母體腹部，胎兒背部朝著母體腹部方向移動，同時胎頭枕部向著母體腹部方向移動，這樣為胎兒保持枕前位創造了條件。本研究結果顯示，孕婦滿36周進行前傾位訓練，有效降低了臨產時枕后位的發生率，提示孕晚期孕婦應盡量避免仰臥位及半臥位，這些體位由于重力及羊水浮力的作用，易導致胎兒背部向著母體的背部方向移動，從而帶動胎頭枕部向著母體背部移動，形成枕后位。應鼓勵與指導低危孕婦取前傾位，使胎兒在臨產前處于“最佳胎方位”的狀態。

3.2 孕晚期前傾位訓練能改善分娩結局 孕晚期激素的變化使韌帶和骨盆關節軟組織松弛，允許骶髂關節和恥骨弓有較大的活動。骨盆的易變性允許骨盆形狀和大小發生微妙的變化，這就為胎頭在孕晚期處于“最佳胎方位”創造了有利的條件，若臨產前枕后位的發生率降低，就可為降低頭位難產的發生率奠定了基礎。因為導致頭位難產的主要原因為胎頭位置異常，而頭位難產中最常見的胎方位為枕后位，臨產后如處理不當，對母嬰危害較大。矯正枕后位是目前降低圍產期母嬰并發癥的關鍵［6］。本研究結果顯示，孕晚期母親前傾位訓練能有效降低枕后位的發生率。胎頭在臨產時處于“最佳胎方位”，即枕前位，枕前位胎頭入盆徑線小，有利于胎頭的銜接、俯屈，這樣胎頭就可以以最小徑線（枕下前囟徑）通過最小的骨盆平面（中骨盆）及出口平面，增加陰道順產率；當胎頭位置為枕后位時，由于胎兒的脊椎對著母體脊椎，影響胎頭的俯屈，俯屈不良，胎頭只能以枕額徑或枕頦徑銜接于骨盆入口。另外，當胎頭位置為枕后位時，由于胎頭對前羊水囊的壓力不均勻，容易導致胎膜早破，位置異常胎頭受到不均勻壓迫、過度塑型，形成“先鋒頭”，導致手術分娩的可能性高。本研究結果顯示，觀察組正常分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，產鉗＋胎頭吸引分娩產率低于對照組，分析原因可能與年輕醫師對陰道助產技術應用不熟練有關，有些可以應用產鉗助產及胎頭吸引陰道助產的個案，絕大部分以剖宮產替代，產后出血率差異兩組比較差異無統計學意義可能與入院后對每例分娩產婦均積極預防產后出血有關。兩組新生兒窒息差異無統計學意義可能與現代監護手段的先進性、規范性與嚴密性有關，胎兒一旦有異常時能及時發現，并能積極采取有效措施進行處理。

3.3 孕晚期前傾位訓練能有效縮短產程 孕晚期前傾位訓練，由于能有效降低枕后位的發生，對產程時間也可產生積極影響。當胎頭為枕后位時需要旋轉或調整，產程時間可能會延長。因為枕后位時，胎頭或前羊水囊作用于宮頸的壓力降低，胎頭或前羊水囊不能緊貼宮頸，不能引起有效宮縮，導致產程延長；枕后位由于胎頭對前羊水囊及宮頸的壓力不均，容易導致胎膜早破，前羊水囊過早破裂，前羊水流出，胎頭下降、俯屈及旋轉缺少了羊水的潤滑，阻力增大，產程所經歷的時間必然增加；枕后位時由于胎兒脊椎對著母體脊椎，影響胎頭俯屈，導致俯屈不良，胎頭只能以較大徑線通過骨盆平面，亦將影響胎頭旋轉與下降，也會造成產程的延長；產程延長嚴重消耗產婦體力與能量，反過來影響子宮收縮，子宮收縮乏力，亦會使產程延長。本研究結果顯示，觀察組由于有效降低了枕后位的發生率，使第一產程、第二產程及總產程均縮短，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

4 小結

孕36周后對低危孕產婦進行前傾位訓練，可以有效減少枕后位的發生，并能縮短產程及提高正常分娩率。但本研究沒有對前傾位訓練進行細節的追蹤，訓練的時間及強度不同是否有不同的結果還需做進一步的研究。此外，本研究對觀察組的孕婦是否堅持每天訓練以及訓練過程中的自我感覺也缺乏系統的研究，需要在今后的研究中予以完善。

［1］ 謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：197－199.

［2］ 陳芳，王志堅.產程中側臥位對持續性枕后位的影響［J］.護理研究，2014，28（8A）：2758.

［3］ Gardberg M，Laakkonen E，Salevaara M.Intrapartum sonography and persistent occiput posterior posterior position：A study of 408 deliveries［J］.Obstetrics and Gynecology，1998，91：746－749.

［4］ 周梅，劉志，胡志遠.128例B超動態監測持續性枕橫位及枕后位的臨床應用價值［J］.中國名康醫學，2011，23（7）：849.

［5］ Penny S，Ruth A.產程進展手冊［M］.第2版.西安：世界圖書出版社，2011：88－91.

［6］ 趙淑梅.產程活躍期綜合干預對枕后位分娩的影響［J］.中外醫療雜志，2013（17）：134.