電切鏡下鈥激光碎石術與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石術治療老年膀胱結石的療效對比

膀胱結石是泌尿外科的常見疾病,多繼發于良性前列腺增生癥、尿道狹窄、膀胱憩室、神經源性膀胱、膀胱異物等疾病,多見于老年男性[1-2]。在治療方面,傳統的膀胱切開取石術由于創傷大、并發癥多、術后恢復慢等多種原因已極少采用。隨著腔內技術的不斷成熟,目前絕大多數膀胱結石可采用腔內微創手術方式碎石[3]。目前較多采用鈥激光、氣壓彈道-超聲碎石治療膀胱結石。為了進一步評價電切鏡下鈥激光碎石與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石在治療膀胱結石中的療效差異及安全性,本研究總結了我院2013～2017年收治的171例膀胱結石病人的臨床資料,對這2種方法的療效及安全性進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集分析我院2013～2017年間收治的171例老年膀胱結石病人的臨床資料,均為男性,年齡61～87歲,平均(69.06±6.56)歲。臨床表現為尿痛、尿頻、尿流中斷、肉眼血尿等,均經B超、CT明確診斷,其中165例病人合并前列腺增生,均二期手術處理。電切鏡下鈥激光碎石組89例,年齡(69.72±6.22)歲，其中單發結石58例,多發結石31例,結石最大徑1～4 cm,平均(2.30±0.83)cm。腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組82例,年齡(68.35±6.88)歲，其中單發結石53例,多發結石29例,結石最大徑1～3.5 cm,平均(2.23±0.81)cm。2組在年齡、結石數量、結石最大徑方面差異無統計學意義(P>0.05)。術前排除凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全、尿道狹窄等手術禁忌證。記錄病人的年齡、結石數量、結石最大徑、手術時間、手術成功率、術后留置尿管時間及結石清除率。

1.2 手術方法 2組均采用氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉,取截石位,沖洗液為生理鹽水。電切鏡下鈥激光碎石組:應用OLYMPUS 26F電切鏡,先經尿道直視下置入電切鏡,觀察膀胱全貌及結石情況,通過電切鏡電極孔通道置入5F輸尿管導管,向輸尿管導管內置入鈥激光光纖,調整能量為1000～1200 mJ,頻率為10～15 Hz,將鈥激光光纖接觸結石表面,采用連續激發碎石,直至每塊碎石均能通過電切鏡鞘,再使用 Ellik沖洗器將碎石沖出[4]。腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組:向尿道內置入20.8F腎鏡外鞘,順外鞘置入Wolf 腎鏡,采用第四代EMS氣壓彈道-超聲碎石清石系統進行碎石清石。參數設置:超聲能量75%,氣壓彈道碎石能量100%,頻率為8～12 Hz,負壓吸引裝置壓力為0.3～0.4 kPa。碎石過程中,硬度較低的結石直接用超聲碎石系統將結石粉碎并吸出體外；硬度較高的結石首先使用氣壓彈道將結石碎成小塊,再使用超聲碎石系統將結石進一步粉碎并同時吸出。將結石完全擊碎并取出,未導致膀胱穿孔等嚴重并發癥,未中轉開放手術,視為手術成功。術后使用抗生素預防感染,根據出血情況沖洗膀胱,碎石后1周行B超檢查確定結石是否排盡。

1.3 統計學方法 使用統計學軟件SPSS 20.0 進行統計分析。其中,定量資料以均數±標準差表示,兩樣本均數的比較采用t檢驗,兩樣本率的比較釆用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

電切鏡下鈥激光碎石組病人均1次碎石成功。術后2例病人出現尿道狹窄,5例病人出現泌尿系感染。1周后復查B超,有5例病人膀胱內有結石殘留。腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組77例病人1次碎石成功,2例病人因結石質地較硬、體積較大中轉開放手術,3例病人因術中出血導致視野模糊更換電切鏡止血。術后5例病人出現泌尿系感染,給予抗炎治療后好轉,3例病人因持續血尿給予持續膀胱沖洗后好轉。1周后復查B超,有13例病人結石仍有殘留。電切鏡下鈥激光碎石組手術時間、留置尿管時間均低于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組,而手術成功率、結石清除率均高于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組,差異有統計學意義(P<0.05),2組并發癥發生率差異無統計學意義,見表2。

表2 2組手術治療效果比較

注:與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組比較，*P<0.05

3 討論

隨著泌尿外科內鏡微創技術的提高及輔助設備的不斷升級,目前大部分膀胱結石可通過腔內微創手術治療。有研究表明,對于小于3 cm的單發結石或最大徑小于2 cm的多發結石,且不合并嚴重尿道狹窄、膀胱憩室等情況,可通過腔內技術處理[5]。若存在以下幾種情況,則行開放手術取石較為適宜:(1)較復雜的兒童膀胱結石;(2)巨大膀胱結石;(3)嚴重的前列腺增生或尿道狹窄;(4)膀胱憩室內結石;(5)膀胱內圍繞異物形成的結石;(6)同時合并需開放手術治療的膀胱腫瘤[6]。

目前常用的腔內碎石技術有液電碎石、經尿道機械碎石術、超聲碎石術、激光碎石術、氣壓彈道碎石術等[7]。然而以上碎石方法的原理及特點各不相同,也都存在各自的優勢和局限性。我科目前使用的是瑞士EMS第四代氣壓彈道-超聲碎石清石系統,能在碎石同時通過負壓吸引清除結石[8]。碎石過程中不產生熱量,對人體沒有熱損害,不易損傷鏡頭,具有操作簡單、安全與經濟等特點。近年來已有學者采用腎鏡下氣壓彈道聯合超聲碎石治療膀胱結石[9-10]。但對于較大的、質地堅硬的膀胱結石,特別是草酸鈣結石和胱氨酸結石,其碎石能力明顯減弱[11],且碎石過程中結石位移較大,導致手術時間延長[12]。本研究中有2例病人的結石質地較硬、體積較大,導致碎石效率較低,手術時間過長,考慮到病人高齡、沖洗液持續沖洗、手術時間過長等因素均會引起病人術中出現低體溫現象[13],并且術中長時間沖洗及器械操作會損傷膀胱黏膜,引起黏膜水腫,增加水中毒等并發癥風險[14],遂中轉開放手術。本研究中另有3例病人前列腺中葉向膀胱內突出明顯,而腎鏡外鞘易損傷尿道前列腺部黏膜導致出血,視野模糊,從而更換電切鏡止血。

鈥激光是一種固體脈沖式激光,產生熱及壓力效應,在這個波長,水大量吸收光能,激光頭端產生氣泡,迅速膨脹,產生破壞力,具有良好的方向性,它對人體組織的穿透度很淺,不易引起膀胱穿孔,使用非常安全。鈥激光碎石時,所使用光纖的直徑、脈沖能量的大小、頻率、總能量的大小和結石的成分等因素是決定碎石速度和效率的重要參數[15-16]。碎石過程中,可根據結石的成分及結石的數量、體積選擇不同的脈沖能量。鈥激光可粉碎最硬的結石,包括草酸鈣結石和胱氨酸結石,已被證實為一種高效、安全的碎石工具[17]。

本研究對電切鏡下鈥激光碎石術與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石術的療效及安全性進行比較研究,結果顯示電切鏡下鈥激光碎石組的平均手術時間少于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組,術后留置尿管時間短,且手術成功率、結石清除率均高于腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石組。筆者總結電切鏡下鈥激光碎石術與腎鏡下氣壓彈道-超聲碎石術比較,具有以下優勢:(1)電切鏡循環沖水,視野較腎鏡清晰,有利于縮短手術時間;(2)膀胱內壓力相對恒定,不易因膀胱內壓力較高而導致菌血癥;(3)鈥激光碎石效率高,可粉碎最硬的結石,包括草酸鈣結石和胱氨酸結石;(4)光纖通過輸尿管導管進入膀胱,既可固定光纖,又能保護電切鏡免受激光的損傷;(5)鈥激光對膀胱黏膜損傷小,出血及膀胱穿孔等并發癥發生率低;(6)只需將結石粉碎成小于電切鏡鞘內徑的碎塊,即可使用ELLIK沖洗器將結石沖出,縮短了手術時間。

綜上所述,電切鏡下鈥激光碎石術治療膀胱結石手術時間短,術后恢復快,結石清除率高,是目前治療各種膀胱結石的一種較理想的方法。