科醫人雙波長激光(Ho-Nd：YAG)前列腺剜除治療BPH的有效性及安全性

李海洋 郭柏鴻 李恒平 尹永生 郭利君

(甘肅省人民醫院泌尿科，甘肅 蘭州 730000)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見的一種良性疾病〔1〕，據統計，在50～60歲的男性中，約40%的人群患有BPH，而80歲以上患病率達50%，BPH引發的下尿路癥狀已嚴重影響老年患者生活質量〔2〕，前列腺增生的治療不容忽視。經尿道前列腺電切術(TURP)是BPH公認的手術治療的金標準〔3〕，經尿道等離子電切(TUPKP)是經過改進的TURP，它降低了電切綜合征的發生率，其療效已被臨床實踐肯定，但仍存在諸如手術時間長、止血效果欠佳、殘余腺體多、遠期再次手術率高等問題。隨著泌尿外科微創技術的快速發展，尤其是各種激光在BPH治療的應用，正在開始挑戰金標準的地位〔4〕。科醫人雙波長激光(Ho-Nd：YAG)系統前列腺剜除治療BPH是一種令人鼓舞的手術方式，但其優缺點目前眾說紛紜，本研究就其和TUPKP兩種手術方式的效果和安全性做一對比研究。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入BPH患者153例，均符合BPH診斷標準，手術指征明確。分為兩組，其中激光組74例，年齡55～94歲，平均(72.5±8.2)歲，前列腺體積(76.0±16)ml，國際前列腺癥狀評分(IPSS，22.2±3.8)分，最大尿流率(Qmax，6.9±1.2)ml/s，殘余尿量(PVR，73.0±21.3)ml；合并泌尿道感染10例，術前上尿路積水并腎功能損害6例，合并膀胱結石5例，合并糖尿病12例，高血壓19例，合并冠心病16例(8例心臟支架置入術后)，有腦梗死病史8例，慢性阻塞性肺疾病15例；TUPKP組79例，年齡56～92歲，平均(70.8±7.4)歲，前列腺體積(75.0±15.5)ml，IPSS(21.1±3.7)分，Qmax(7.4±1.1)ml/s，PVR(69.5±17.7)ml，合并泌尿道感染12例，術前上尿路積水并腎功能損害8例，合并膀胱結石6例，合并糖尿病16例，高血壓21例，合并冠心病6例，腦梗死病史者9例，慢性阻塞性肺疾病19例。

1.2治療方法

1.2.1器械 激光組使用美國科醫人雙波長激光(Ho-Nd：YAG)系統，由波長為2 140 nm的脈沖式鈥激光(Ho：YAG)和波長1 064 nm的連續式釹激光(Nd：YAG)組合而成，最大輸出功率100 W，手件為好克公司的F26，12°切除鏡，使用550 μm直射光纖；組織粉碎器為好克公司的“大白鯊”醫用手術刨削器，TUPKP組使用日本奧林巴斯公司的F26，12°等離子電切鏡。沖洗液均為生理鹽水，灌注壓約60 cmH2O。

1.2.2手術方式 手術在全麻或脊髓麻醉下進行，取膀胱截石位。科醫人雙波長激光剜除即鈥激光前列腺剜除(HoLEP)并聯合釹激光氣化、止血，參考Scoffone等〔5〕的方法：觀察尿道、精阜、前列腺、膀胱，以精阜為解剖標志，激光切割精阜近端黏膜，擺動鏡鞘，找到前列腺尖部與包膜之間的界限。使用鈥激光“爆破切割”，用鏡鞘沿包膜向兩側、上方推、挑腺體，注意止血，兩側剜除腺體向12點方向匯合，整葉剜除增生的腺體，將其推入膀胱。激光汽化消融殘留的腺體使創面平整，認真止血，組織粉碎器將剜除的前列腺粉碎后吸出至體外。如合并膀胱結石，鈥激光將結石粉碎后一并連同組織吸出，術后留置F22 Foley三腔尿管膀胱沖洗；TUPKP組手術方式與李功成等〔6〕的方法相似，術后1～3 d停止持續膀胱沖洗，術后3～5 d拔除導尿管。

1.3觀察指標 兩組術前年齡、前列腺體積、IPSS、Qmax、PVR均無統計學差異(P>0.05)；記錄兩組手術時間、術后留置尿管時間、術后膀胱沖洗時間、術后血紅蛋白下降(△Hb)、平均住院日；術后3個月隨訪比較IPSS評分下降(△IPSS)、Qmax提高(△Qmax)、PVR減少(△PVR)及術后泌尿道感染、尿失禁、尿道狹窄等并發癥發生情況。

1.4統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術基本情況的比較 激光組手術時間、術后尿管留置時間、術后沖洗量、平均住院日顯著少于TUPKP組，術后△Hb顯著低于TUPKP組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組術后3個月療效比較 兩組術后3個月△Qmax、△IPSS、△PVR差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期基本情況及術后3個月療效

2.3兩組術后泌尿道感染、尿失禁、尿道狹窄等比較 兩組術后常見并發癥：泌尿道感染、尿失禁及尿道狹窄發生率無明顯差異 (P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后泌尿道感染、術后尿道狹窄、術后尿失禁等比較〔n(%)〕

3 討 論

BPH是老年男年患者常見病，隨著疾病進展可能出現反復的泌尿道感染、出血、腎功能損害、膀胱結石等問題，對于保守治療失敗者TURP仍為手術干預的標準治療，但隨機對照研究〔7〕報道TURP的短期并發癥發生率為11.1%，病死率為0.1%，輸血率為3%，10年內再手術率為10%～15%，此外隨著我國進入老齡化社會，高齡BPH患者常合并心腦血管疾病，很多人長期接受抗血小板(AP)和抗凝(AC)治療，給泌尿科醫師的手術管理帶來了難題，限制了TURP在這部分患者中的應用，迫使泌尿外科醫師尋找更安全有效的手術方案，因此需要考慮不同手術方式的有效性及安全性。

據報道〔8〕激光治療療效與TUPKP相近，但手術出血更少、術后恢復更快、復發率更低，尤其是HoLEP技術廣泛應用，有成為治療BPH主流的趨勢。科醫人雙波長激光系統是一種創新的外科能量平臺，采用世界首創的雙波長激光，由波長為2 140 nm的脈沖式鈥激光(Ho：YAG)和1 064 nm的連續式釹激光(Nd：YAG)組合而成。鈥激光作為一種非選擇性組織吸收的高能脈沖激光，其脈沖持續時間為0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導，2 140 nm的波長恰好位于水的最強吸收區域，能瞬間達到高峰值功率，可將組織中水分氣化，破壞細胞結構，從而作為精準的激光切割刀，達到解剖性切割組織的目的；釹激光穿透組織深，可達4～18 mm，選擇性組織吸收強，氣化、止血效果好，可配合使用作為激光凝血器。

本研究中激光組手術時間明顯較短，原因首先可能是TUPKP出血較多，尤其是大體積前列腺，術者需要更長時間去止血，而雙波長激光系統中釹激光具有很強的止血能力，節省了時間；其次，采用整葉法剜除，剜除后使用組織粉碎器粉碎，組織切割和粉碎效率都高，同樣節省了時間。然而有隨機對照研究〔9〕結果顯示HoLEP手術時間較TUPKP長，認為HoLEP學習曲線長是導致其手術時間較TUPKP長的原因，而筆者有豐富的經尿道等離子前列腺剜除經驗，開展HoLEP也顯得非常容易，學習曲線短，提示對有經驗的泌尿外科醫師來講HoLEP容易掌握。本研究中利用鈥激光較強的“微爆破”切割特性這一優點，能更快而準地找到包膜，進行解剖性切割，使增生腺體的剜除變得容易，極大地提高了手術效率。鈥激光的缺點為止血功能相對較差，因為它作用面積小，組織穿透淺，僅為0.44 mm，并且它的爆破可使組織裂開，對術者的手術技巧要求很高，操作不慎可能導致術中嚴重出血〔10〕，但是釹激光的有更深的穿透深度，具有較強的止血功能，這恰好彌補了鈥激光止血的不足。本研究結果也證實HoLEP較TUPKP術后△Hb更低、術后膀胱沖洗時間更短，本研究TUPKP組中有3例輸血患者，而激光組中無輸血患者，說明HoLEP出血更少，更安全，這正是HoLEP的優勢所在。術中使用釹激光配合鈥激光進行前列腺剜除的視野出血量極少，真正做到了將組織切割與氣化和止血效應高效統一，術中三管齊下，可以達到“微出血”狀態，二者組合可謂黃金搭檔。

長期以來，接受AP/AC治療的患者圍術期如何用藥、手術是否安全，一直是泌尿科醫師關注的重點之一。有研究〔11～13〕報道，長期服用AP/AC藥物的患者即使繼續用藥或橋接使用也能有效治療并渡過圍術期，認為HoLEP是一種安全有效的手術技術，尤其是對于大體積前列腺患者。本研究激光手術組中有12例患者長期服用阿司匹林，沒有明顯出血傾向，手術前充分和患者、心血管及麻醉醫師溝通，圍術期沒有停藥，術后Hb下降無明顯增加，無膀胱填塞及輸血病例。術后加強抗感染，讓患者保持大便通暢、適度活動，均順利出院，這在等離子電切組是不被允許的。這恰恰體現了雙波長激光系統治療高齡高風險BPH患者更加安全的優勢，研究結果也與李崗等〔14〕報道的一致。目前也有研究〔15〕使用TUPKP治療極高齡(≥90歲)患者取得了較好的效果，認為TUPKP在這部分患者應用時恢復快、安全性高，極高齡不是禁忌證，但沒有與激光手術的對比研究，雙波長激光行極高齡BPH患者前列腺剜除是否更安全有效，有待于進一步的研究。有研究認為〔16〕HoLEP手術可以在AP/AC治療患者身上安全實施，但有一定的局限性，因為術后仍出現了膀胱填塞及輸血病例，提示仍然需要重視接受AP/AC的高危患者，術前需嚴格評估。

本研究結果顯示，激光組術后膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術后住院天數均比TUPKP組短，這也與當前的大宗樣本的薈萃分析〔17〕結果一致，再次證實雙波長激光手術后患者恢復快的優勢。這有助于預防術后墜積性肺炎及血栓性事件的發生，對老年患者有益，而且有助于前列腺增生臨床路徑的實施，可以將相當部分BPH手術作為日間手術進行，極大地節約了醫療成本和資源。術后3個月隨訪顯示激光組與TUPKP組術后近期療效及并發癥等相近，這也與當前的研究〔18〕報道吻合，但仍需進一步研究來證實激光治療的遠期療效。值得一提的是，研究〔19〕報道，盡管釹激光是最早應用于BPH外科治療的激光之一，但對比多種激光發現單純用釹激光手術效果最差，而且其深部組織損傷的可能性大，再次手術率高，目前臨床已不作為選擇去切除前列腺，科醫人雙波長激光系統中釹激光也主要扮演了止血的角色，效果明顯。本研究中泌尿道感染和尿道狹窄均有發生，對癥處理后治愈。兩組均無真性尿失禁出現，激光組有4例出現了急迫性尿失禁，3例出現了壓力性尿失禁，給予抗感染、口服M受體阻滯藥物并盆底功能康復治療，大部分患者在拔除尿管1～3 w癥狀基本消失，有1例合并糖尿病患者在術后3個月癥狀消失，盡管兩組尿失禁發生率無統計學差異，但提示仍應該重視尿失禁的發生。本研究在手術時借鑒了國內學者〔20，21〕的經驗，特別注意保留膀胱頸肌性組織、腺尖和膜部尿道的部分黏膜，來降低暫時性尿失禁的發生。另外，有研究〔22〕顯示HoLEP在保留性功能方面優勢比較明顯，由于本次研究中患者普遍年齡大，并發癥較多，故沒有觀察性功能，有待進一步研究來評價。考慮到激光手術過程中對前列腺組織有汽化，組織的汽化使得二者術后切除組織重量的比較可能無實質性意義，故本研究也沒有將切除組織重量進行分析。

HoLEP手術要點：①術中利用鈥激光“微爆破”高效切割分離腺體的同時，也要善于使用鏡鞘的力量適度推剝腺體，可使腺體和包膜更容易分離，效率更高，但要避免暴力推剝引起嚴重出血；②不急于組織粉碎，激光修整創面、認真止血，保持適度的膀胱充盈、視野清晰后行組織粉碎，可以避免膀胱損傷，本研究中無膀胱損傷病例；③對于較大腺體可以考慮分葉切除，可在5點和7點切開前列腺中葉和側葉的連接橋，行分葉切除，更好地將剜除的各葉推向膀胱；④充分利用釹激光的止血優勢，可預先對較大血管，甚至切開腺體，暴露血管后再照射止血，但注意照射時間不能太長，以免形成穿孔和副損傷；⑤前列腺增生結節不必過于留戀，過度切除可能會誤入歧途造成包膜損傷甚至穿孔，可以最后激光氣化修整；⑥術中注意保留膀胱頸肌性組織、腺尖和膜部尿道黏膜，有助于降低尿失禁的發生。

綜上，HoLEP出血少，手術時間短，術后住院時間短、康復快，較TUPKP優勢明顯，尤其對高齡高危的BPH患者更加安全、可靠。