基于快速康復外科理論的多模式鎮痛在腹腔鏡結直腸癌根治術中的實施效果

李艷 王白云 譚尹娜

(南華大學附屬南華醫院，湖南 衡陽 421001)

結、直腸癌為臨床上發生率較高的惡性腫瘤，早期多無明顯癥狀，或表現為腹部不適、大便潛血、消化不良等；而隨著病情的發展，則可見腹痛、腹部包塊、大便習慣改變、便血、消瘦、發熱等全身癥狀，甚至可造成多器官轉移、淋巴結轉移等不良預后，嚴重影響患者健康，明顯降低患者生活質量〔1，2〕。手術是治療結直腸癌的常用方式，腹腔鏡技術的發展與成熟，促使腹腔鏡結直腸癌根治術逐漸在該病患者的治療中得到推廣應用，并取得了一定的效果。然而，手術作為一種創傷性操作，圍術期仍會引發一定的應激反應。傳統鎮痛模式的鎮痛效果尚不理想，易導致患者出現應激反應。近年來，隨著麻醉技術的發展，多模式鎮痛方式也逐漸在臨床得到應用，通過對多種鎮痛方式的聯合使用，能夠進一步提高鎮痛效果〔3〕。基于此，為提高該病患者的手術后鎮痛效果，減少手術應激及術后并發癥發生，本研究對采用以快速康復外科(FTS)理念下的多模式鎮痛方式進行鎮痛的術后患者進行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取南華大學附屬南華醫院自2017年1月至2019年1月收治的100例結直腸癌患者。納入標準：①經內鏡定位、活檢病理學檢查確診；②同意并耐受腹腔鏡根治術；③意識清醒，精神正常；④美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①急診手術、姑息性手術者；②無法建立氣腹者、中轉開腹者；③認知功能障礙者、溝通障礙者。隨機進行分組，對照組50例，男28例，女22例，年齡58～73〔平均(60.3±3.9)〕歲；結腸癌33例，直腸癌17例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；觀察組50例，男26例，女24例，年齡55～72〔平均(61.5±4.4)〕歲；結腸癌32例，直腸癌18例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；本研究經醫院醫學倫理委員會通過，兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2方法 麻醉誘導：兩組均予以靜脈注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg；待患者意識消失后行靜脈注射順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/kg；經口氣管插管，接麻醉機，行機械通氣治療，氧流量控制為2 L/min，呼吸頻率12次/min，潮氣量8 ml/kg；術中以丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷靜吸復合維持麻醉；手術結束后送患者入復蘇室，自然蘇醒后拔管。對照組行常規圍術期疼痛管理模式進行鎮痛，評估患者疼痛程度，予以患者靜脈鎮痛治療。觀察組于FTS理論下行多模式鎮痛處理，具體如下：①構建專門的疼痛管理團隊，成員包括麻醉師、臨床藥師、外科醫師、護士；并組織團隊成員進行FTS標準培訓；同時結合患者情況制定疼痛管理方案，并要求成員嚴格按照制定的方案為患者提供治療與干預。②成員需向患者講解視覺模擬量表(VAS)評分的作用與評估方法，對患者疼痛情況進行評估。鎮痛方法：切皮前，予以患者靜脈注射重酒石酸布托啡諾行超前鎮痛處理；關腹后用0.375%羅哌卡因在無菌操作下行超聲引導下雙側腹橫筋膜阻滯；術畢接PCIA泵。并以患者具體疼痛情況為依據，對鎮痛藥物劑量進行調整；同時需控制性補液，指導患者及早下床活動。

1.3觀察指標 ①比較兩組術后疼痛程度，分別在術后6 h、12 h、24 h進行評估，評估依據為VAS〔4〕，評分0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，分值越高疼痛越明顯。②比較兩組鎮靜情況，于術后6 h、12 h、24 h以Ramsay鎮靜評分法進行評估，分為1～6分6個等級，1分為不安靜，煩躁，6分為深度睡眠狀態，呼喚不醒；以2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度〔5〕。③對兩組手術前后白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)水平，分別在術前、術后12 h、24 h進行測定比較。IL-6與CRP均采用酶聯免疫吸附試驗進行測定。④對比兩組恢復情況，包括首次排便時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間等。⑤統計兩組并發癥發生情況，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、尿路感染等。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t與χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后疼痛及鎮靜效果比較 術后6 h、12 h、24 h比較，觀察組VAS評分均明顯優于對照組(均P<0.05)，兩組Ramsay評分則均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組術后疼痛及鎮靜效果比較分，n=50)

2.2兩組手術前后IL-6、CRP水平比較 術前比較，兩組IL-6、CRP水平均無較大差異(均P>0.05)；術后12 h、24 h比較，兩組各指標差異均顯著(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后IL-6、CRP水平比較

2.3兩組恢復情況比較 觀察組首次排便時間、首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組恢復情況比較

2.4兩組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率為10.0%，其中切口感染1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，尿路感染2例；對照組中切口感染4例，肺部感染4例，腹腔感染6例，發生率為28.0%，觀察組明顯低于對照組(χ2=5.26，P=0.022)。

3 討 論

結直腸癌為臨床上發生率較高的惡性腫瘤，有數據顯示，結直腸癌的發生率可達(134～213)/10萬，尤其是在具有相關家族史的人群中，其發生風險更大〔6,7〕。腹腔鏡結直腸癌根治術為目前臨床上治療該病的常用方式，其可根治性切除病灶，改善治療結局，且該術式還具有多方面的優點，如創傷小、術后恢復時間短、患者疼痛低等，更易于被患者接受；然而，手術本身就是一種應激源，手術創傷、術后疼痛等現象仍不可避免地會發生，而這些不適感的出現極易影響患者配合度及預后〔8,9〕。

既往臨床上通常在術后患者出現疼痛感后開始予以患者鎮痛處理，以達到緩解患者疼痛感的效果。但隨著研究的深入，臨床上逐漸認識到不僅僅緩激肽、5-羥色胺、組織胺等物質的釋放能夠引發疼痛感，另外前列腺素同樣可引發疼痛，而前列腺素則在手術開始時便有釋放〔10〕。FTS理論主要是通過控制圍術期病理生理改變，并與快速通道麻醉、術中術后最佳鎮痛方案、術后及早活動等多學科策略進行聯合，以達到促進患者及早康復及胃腸道功能恢復的一種模式。而多模式鎮痛方式則是有效地對多種不同作用機制的鎮痛藥物及麻醉方式進行聯合，于不同時間點及靶點對疼痛的發生機制進行阻斷，進而達到減少中樞與外周敏感化、實現最佳鎮痛效果的方式〔11,12〕。將FTS理論下多模式鎮痛方式應用于腹腔鏡結直腸癌根治術患者中，在FTS理論引導下可促使患者及早下床活動，促使手術部分組織血供情況得到改善，進而可達到促進組織愈合、機體恢復、減少并發癥發生的效果；而多模式鎮痛的實施則可進一步減輕患者疼痛感〔13〕；本研究結果與上述理論相符。

綜上所述，針對腹腔鏡結直腸癌根治術患者實施FTS理論下多模式鎮痛效果理想，可減輕患者術后疼痛，并可減輕應激反應、減少并發癥發生。