中西醫結合治療中老年膝關節骨性關節炎的臨床療效

張虹 程秀宇 季有波

(1長春醫學高等專科學校，吉林 長春 130031；2吉林大學第二醫院)

膝關節骨性關節炎是臨床上常見的慢性中老年疾病之一，隨著中國進入老齡化社會，該病的發病率也呈逐年上升趨勢〔1，2〕，給患者的行走和活動能力帶來非常大的影響，并對患者的身心健康造成極大的傷害〔3～7〕。目前此類疾病以非手術治療為主，多采取單一的治療方法，因此治療效果差且預后不理想。本課題組采用膝關節腔內玻璃酸鈉注射結合中醫經筋推拿治療膝關節骨性關節炎，收到非常滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 吉林大學第二醫院2015年12月至2016年12月收治的80例中老年膝關節骨性關節患者，隨機分為觀察組與對照組，對照組40例，男23例，女17例，年齡55～75歲，平均(67.2±1.5)歲，病程2個月至6年，平均(5.1±0.7)年；觀察組40例，男24例，女16例，年齡54～76歲，平均(68.3±1.6)歲，病程3.5個月至6.2年，平均(5.3±0.9)年。兩組年齡、病程等比較無顯著差異(P>0.05)，治療前均簽訂知情同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1現代醫學診斷標準〔8〕1個月內反復膝關節疼痛，膝關節站立或負重位X線片顯示關節軟骨下骨硬化、囊性變、關節間隙變窄、關節緣骨贅形成等；膝關節液(至少抽2次)清亮，關節液常規白細胞計數<2 000個/ml；每日晨僵≤30 min；活動關節時有骨摩擦音(感)。

1.2.2納入標準 (1)符合現代醫學診斷標準；(2)符合中醫臨床診斷標準；(3)年齡50～70歲；(4)近期未接受任何治療方案。

1.2.3排除標準 不符合疾病診斷標準；膝關節間隙顯著變窄，關節屈伸功能明顯受限；膝部創傷、感染病史者；患肢合并嚴重神經損傷、血管疾病者；合并其他科嚴重疾病；不能按規定完成觀察治療或臨床資料不全的病人。

1.3治療方法 對照組采用玻璃酸鈉注射液膝關節腔內注射的治療方法，采用碘伏溶液對患膝關節進行消毒，局麻并且關節腔穿刺成功后向關節腔內注入玻璃酸鈉注射液(國藥準字：H10960136)，注射用量為2 ml，而后對針眼進行按壓并用醫用膠貼包扎，每周治療1次，連續治療5次。觀察組在此基礎上采用中醫經筋推拿療法治療〔9〕：(1)患者取仰臥位，膝下墊薄枕，使膝關節微屈，醫者位于患側。根據膝關節疼痛位置及特點，選擇性地查找經筋病灶點，針對病灶點進行點按法與彈撥法，力度由輕至重，以患者耐受為準。而后點按膝關節周圍的梁丘、血海、內外膝眼、陽陵泉及陰陵泉等腧穴。(2)順著病變經筋方向進行彈撥手法治療，重點對膝關節前側的股四頭肌、外側的闊筋膜張肌與髂脛束，后側的腘繩肌、小腿后側的腓腸肌等所在的經筋組織進行治療。拉伸和調整股四頭肌及腘繩肌，以調整膝關節周圍經筋軟組織的生物力學失平衡狀態。(3)有膝關節屈曲攣縮畸形者，采用彈撥分筋方法施術于膝關節周圍的疼痛病灶點。而后手握踝關節，將患側小腿加壓屈膝至臀部方向3～5次，以增加膝關節屈曲角度，然后將關節伸直扳動5～7次，增加膝關節伸直狀態。(4)如髕骨活動有受限情況，可用拇、食指拿與捏住髕骨四周對髕骨左右上下進行推揉動作，以增加髕骨的活動度。在運用手法時要注意糾正髕骨周圍筋攣縮，恢復其筋骨的平衡關系。(5)牽引膝關節后，手法幫助股骨外旋、脛骨內旋復位。被動進行，時刻關注患者疼痛程度，5次手法復位即可。雙手交叉一手放在股骨遠端，一手放在脛骨近端，放在股骨遠端手將股骨向外旋，脛骨近端手將脛骨向內旋，雙手相反方向復位。以上中醫經筋推拿每日治療1次，連續治療4 w。

1.4疼痛測評 采用視覺模擬評分(VAS)〔10〕：設計長10 cm的線段，以 0～10共11個數字標注，0代表無痛，10代表最痛。0分：無疼痛：1～3分：輕微疼痛，可以忍受;4～6分：中度疼痛，影響睡眠;7～10分：逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.5應用 Lequesne評分表對治療前、后的膝部疼痛情況、膝關節功能情況進行評估 評估的內容主要包括行走能力、腫脹、晨僵、局部壓痛、膝關節運動疼痛及膝關節休息疼痛情況等6項，分為0～3分共四個等級，積分越低提示膝關節疼痛程度越輕，膝關節恢復情況越好〔11〕。參照關節指數積分對臨床療效進行評估，關節指數積分分為六個等級，分別是≥14分，11～13分，8～10分，5～7分，1～4 分和0分；其中0分表示臨床癥狀完全緩解，積分進步≥3個等級提示療效顯著，積分進步1～2個等級表示臨床治療有效，積分進步1個等級以下為無臨床療效；總有效率=顯效率+有效率+完全緩解率〔12〕。

1.6臨床治療效果判定 臨床治愈：膝關節腫脹與疼痛完全緩解，膝關節功能正常；顯效：膝關節疼痛癥狀明顯減輕，腫脹情況基本消退，膝關節的功能明顯改善；有效：膝關節疼痛癥狀有所減輕，膝關節功能有改善；無效：膝關節的疼痛與腫脹無減輕，關節功能無改善。

1.7統計學方法 采取SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前、后VAS比較 治療前兩組VAS差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS均明顯降低，且觀察組VAS顯著優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后患膝VAS比較分，n=40)

與治療前比較：1)P<0.01;與對照組比較:2)P<0.05

2.2兩組治療前、后Lequesne評分比較 治療前，兩組Lequesne評分比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組Lequesne評分明顯降低，并且觀察組Lequesne評分明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后患膝Lequesne評分比較分，n=40)

2.3兩組臨床治療效果對比 治療后，觀察組顯效30例，有效10例，無效0例，臨床總有效率100.0%；對照組顯效20例，有效15例，無效5例，總有效率 87.5%。觀察組的總有效率顯著優于對照組(χ2=10.95，P<0.05)。

3 討 論

膝關節骨性關節炎病因與飲食、肥胖、外傷、退變、慢性損傷、過度勞累等多種因素有明顯的相關性〔13～16〕。該病的主要臨床表現是關節疼痛、腫脹、關節變形及功能障礙；外觀可見膝關節腫脹或肥大畸形，屈曲攣縮畸形等；影像學檢查表現為骨贅形成和骨質增生、關節內外側間隙不對稱或關節間隙狹窄等情況〔3〕；膝關節磁共振成像檢查可見不同程度的半月板損傷，交叉韌帶損傷等情況；其病理改變過程早期是膝關節周圍或上下的肌肉肌腱等勞損或者損傷，導致肌力下降，致使肌肉軟組織等對膝關節的穩定性逐漸下降，導致關節軟骨下骨損傷，進而導致軟骨組織的代謝異常，包括膠原纖維松弛，分泌細胞蛋白多糖顯著增加，而蛋白多糖的合成總量低于降解量等，這些會進一步致使軟骨成分明顯下降，使軟骨組織變薄，進而軟骨表面產生裂痕，出現軟骨邊緣增生硬化等改變〔17〕。研究〔18〕表明，膝關節骨性關節炎患者關節腔內的關節液成分之一的玻璃酸鈉的分子量及濃度均顯著降低，致使其對關節的潤滑功能和緩沖作用降低，從而導致軟骨組織成分更易受到摩擦和損傷，在中老年膝關節骨性關節炎患者的膝關節中情形更是如此。因此，臨床上行膝關節腔內注射外源性玻璃酸鈉治療對潤滑關節及保護關節軟骨具有重要的意義〔19〕。玻璃酸鈉作為關節滑液的主要成分，是軟骨基質的主要成分之一。因此，玻璃酸鈉在關節腔內起潤滑作用，可覆蓋和保護關節軟骨、促進蛋白聚糖和糖胺聚糖合成，具有抗炎、機械潤滑、保護軟骨下骨、鎮痛、促進內源性HA的分泌、保護半月板等作用〔20〕，從而具有抑制軟骨變性、增加關節潤滑等功能。因此，關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎是有效的治療方法〔21〕。這一點從本文臨床治療效果上也可以反映出來。但是由于膝關節骨性關節炎的最重要致病因素是關節的結構紊亂和力學異常，在沒有解決關節內紊亂和肌肉與骨骼的動靜力學異常等問題時，單純關節腔注射玻璃酸鈉治療骨性關節炎的遠期療效有所欠佳。

對膝關節的經筋軟組織和骨關節的經筋推拿調整治療也體現了祖國醫學的筋骨同治中對骨與筋同時進行診療的思想與理念。老年膝關節骨性關節炎在祖國醫學屬于“痹病”的范疇，一般多因患者年老體弱、氣血不足、肝腎虧虛，附加感受風寒侵襲，導致經脈之氣血運行不暢，氣血於阻，寒瘀凝滯，因而出現不通則痛〔22〕。老年患者系因肝腎虧虛不能濡養筋骨，加之勞損、風寒、濕邪等，致使筋不束骨而萎弱，因此老年膝關節骨性關節炎亦存在筋骨同病的問題〔23，24〕。《靈樞·百病始生》：“經筋主束骨而利機關也”。十二經筋都結聚于四肢關節部位，入膝、踝等部位，每條經筋都是該經脈的經氣運行和匯聚之處。膝部外受風寒濕邪，加之長期、反復過度勞累、不協調運動和不當休息體位均可導致正常經筋運動力線發生不協調，使膝部周圍的經筋運動力學出現異常失衡，進而出現經筋力學力線上的點-線-面-體不同層面的立體性損傷〔25〕。

祖國醫學的經筋相當于現代醫學中皮下淺筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、關節囊、滑膜囊、韌帶等組織，而膝關節作為主要支持軀體負重及下肢運動功能的主要關節，膝關節周圍經筋結構的存在和生理功能正常是保持膝關節運動力學平衡，使膝關節處于關節內外穩定狀態、功能正常的主要因素〔26〕。因此古人稱“膝為筋之府”，《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節。”可見膝關節周圍的經筋在膝關節的力學結構正常、功能作用中發揮著至關重要的作用。因為膝部周圍是經筋的“結”“聚”之處，既是膝關節周圍及其上下的主要應力點，也常常是膝部長期勞損而形成“橫絡” 卡壓經脈的病變發生之處。

膝關節表面軟骨長期承受超載的載荷或應力異常或人體自身病變等，都可以使膝關節的關節骨性結構和周圍經筋結構功能發生進一步異常改變，促使膝關節周圍經筋發生病理改變。無論是膝關節局部經筋的粘連與攣縮，還是其增生肥厚板結硬化等，都會影響膝關節周圍的經筋對“主束骨而利機關”的功能發生異常，使膝關節內外力學失衡，從而引起膝關節骨性關節炎的發生。中醫經筋療法是中醫傳統的、重要的外治法之一，通過按揉、點按、分筋、理筋等手法起到松解粘連、舒筋通絡、拉伸縮短的經筋、增強筋之力等作用，從而達到緩解膝關節骨性關節炎的臨床癥狀、改善膝關節屈伸功能的目的。因此，治療該病注重“筋骨失衡，以筋為先”的理念〔27〕。因為筋的病變是膝關節骨性關節炎發病的始動因素，因此更要強調治療上的以筋為先，亦是中醫治病求本的體現。

根據經筋病尋找有“筋結”的地方，查出經筋病灶點，使用經筋手法進行治療，使經筋病理性改變逆轉為生理性的形態，從而緩解肌筋攣縮對膝關節周圍組織產生的牽拉、擠壓等異常應力，恢復膝關節力學平衡狀態。應用中醫經筋推拿療法治療膝關節骨性關節炎，采用理筋正骨手法及拿捏、叩法等放松手法，配合屈膝、伸筋、牽拉股四頭肌和髕腱及髕骨松動術等手法，可達到松筋、解痙止痛、消除腫脹、改善髕骨活動度、恢復肌肉彈性、減小骨刺對骨膜的刺激，并清除關節腔內病理產物、修復關節軟骨損傷等作用，同時中醫經筋手法對關節內的關節結構紊亂具有整復作用，可增寬關節間隙，降低關節內壓力，從而松解粘連，整復骨關節錯縫，消除疼痛和功能障礙，恢復關節功能，緩解本病的進一步發展〔28～30〕。動物實驗等表明中醫推拿手法可促進兔模型膝關節骨性關節炎軟骨細胞和軟骨表面結構損傷的修復〔31，32〕。通過對膝關節病變軟組織的松解，恢復關節力學平衡，亦可以啟動軟骨細胞內一系列的生化反應，并調控基質金屬蛋白酶及細胞外基質等的表達，阻抑軟骨基質的退變〔33〕，達到治療目的。

綜上所述，中醫經筋推拿療法與關節腔內注射玻璃酸鈉聯合使用治療膝關節骨性關節炎能夠進一步提高近期臨床療效，且遠期復發率明顯降低；該方法操作簡單，場地設施要求低，費用低廉，臨床療效可靠、副作用小，患者更易于接受。