2型糖尿病伴隱蔽性高血壓患者動脈粥樣硬化及內皮功能的變化

王凌玲 雷夢覺 吳克琴 龔愛斌 魏偉榮 鄔甦

(江西省人民醫院 1二部心血管內科，江西 南昌 330006；2護理部)

動脈粥樣硬化(AS)是一種緩慢的、進展性的全身血管病變。臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)是一項方便、無創、有效及重復性好的動脈硬化檢測手段。糖尿病(DM)性血管疾病是2型DM(T2DM)發病率和死亡率的主要原因。內皮功能受損可導致AS性改變，在DM性血管疾病的發病過程中起重要作用〔1〕。肱動脈血流介導的血管舒張功能(FMD)是當前評價動脈內皮功能使用最普遍的方法。內皮功能生物標記物：內皮素(ET)-1是一種促炎性因子〔2〕，可直接反映內皮功能〔3〕。ET-1 增加會加重血管內皮損傷，參與血管重塑，進而至動脈硬化。FMD聯合血清ET-1的檢測，會進一步提升內皮功能檢測的準確性。隱蔽性高血壓(MHT)是指診室血壓≤140/90 mmHg且動態血壓監測的白天血壓≥135/85 mmHg〔4〕，極易漏診，又極易發展為持續高血壓，增加心血管的危險性〔5〕。有關T2DM伴MHT患者內皮功能及動脈硬化情況目前國內外的文獻不多見。本研究擬探討伴MHT的T2DM患者的PWV、FMD、血清ET-1的變化及其可能機制，明確在DM患者中篩查MHT的重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年2月至2018年6月在江西省人民醫院內科門診初診的T2DM且診室血壓<140/90 mmHg患者320例，男215例，女105例，平均年齡(61.34±5.12)歲。排除標準：服用藥物治療高血壓和診室血壓≥140/90 mmHg；使用他汀類、硝酸酯類等影響內皮功能的藥物；已知的心血管病包括冠狀動脈性心臟病、嚴重瓣膜性心臟病、心房顫動或充血性心力衰竭；自身免疫性疾病及各種惡性腫瘤；各種急、慢性感染性疾病。所有受試者依據動態血壓監測，分為正常血壓組(NH組)223例(診室血壓<140/90 mmHg，動態血壓正常)，男147例，女76例，年齡47～79〔平均(60.93±5.11)〕歲；MHT組97例〔診室血壓<140/90 mmHg；動態血壓：白天收縮壓≥135 mmHg和(或)舒張壓≥85 mmHg〕，男68例，女29例，年齡50～74〔平均(62.30±5.03)〕歲。兩組年齡、性別、吸煙、血壓、體重指數(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究得到醫院倫理委員會批準，均知情同意。

表1 兩組基本資料比較

1.2臨床資料及實驗室生化指標測定 收集臨床資料：姓名、性別、年齡、吸煙史、身高、體重、BMI、心率；實驗室生化指標測定：本研究標本均在江西省人民醫院同一臺日本日立7600全自動生化分析儀檢測，采集禁食12 h后靜脈血，測定血TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、FPG、2 h PPG、HbA1c。

1.3FMD的測定 儀器為美國GE 公司生產的730型彩色多普勒超聲診斷儀。受檢者取仰臥位，充分暴露左上臂，將血壓計袖帶置于肘下，探頭置于肘上2～5 cm處，顯示肱動脈長軸二維圖像，測量安靜狀態下收縮期最大肱動脈內徑(D0)。上臂袖帶充氣至280 mmHg，完全阻斷血流5 min后迅速放氣，即刻連續記錄10 min內肱動脈二維圖像及血管直徑，取其收縮期血管最大內徑作為反應性充血后血管最大內徑(D1)。計算公式為:FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.4baPWV的檢測 采用日本科林公司生產的VP1000動脈硬化自動測量儀。受檢者取仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側，保持正常呼吸并全身放松，選用合適的袖帶縛于雙側上臂及雙下肢踝部，上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標志處位于下肢內側，袖帶下緣距內踝1～2 cm，將心電感應器置于心前區，啟動脈搏波傳導速度測定裝置，待屏幕顯示波形穩定、實時測定變異率<5.0%后，點擊確定鍵采集數據，取左、右PWV的均值為最后所測值。

1.5ET-1的檢測 采集受檢者清晨空腹靜脈血，室溫下靜置60 min后，以1 000 r/min的速度離心10 min，離心半徑8 cm，分離血清置于-70℃冰箱內待測，采用酶聯免疫吸附法進行ET-1水平測定，試劑盒購自深圳晶美生物制品公司，嚴格按照操作說明書進行。

1.6統計學方法 采用SPSS23.3軟件進行t、χ2檢驗及Pearson相關分析。

2 結 果

2.1兩組baPWV、FMD、血清ET-1的比較 與NH組比較，MHT組baPWV、血清ET-1水平明顯升高(P<0.05)，FMD明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組baPWV、FMD、血清ET-1水平比較

與NH組比較：1)P<0.05

2.2相關分析 對所有受選者Pearson相關分析顯示baPWV與血清ET-1水平呈顯著正相關(r=0.766，P<0.05)，與FMD呈顯著負相關(r=-0.565，P<0.05)，見圖1。

圖1 baPWV與ET-1、FMD的相關性

3 討 論

高血壓與DM是最常見的兩種促進AS的發生、發展的疾病。AS是各類心腦血管疾病的主要病因之一〔6,7〕。高血糖導致血管內皮損傷，使血管長期處在炎癥和高凝狀態，最終造成AS〔8～10〕，增加了心腦血管疾病的發病風險，影響患者生活質量及壽命〔11,12〕。動脈血管病變分為結構性和功能性病變，早期是功能性病變，以動脈血管彈性的改變為主，PWV可量化評價動脈僵硬度，已成為檢測動脈彈性的指標〔13,14〕，與心血管疾病密切相關〔15,16〕。baPWV檢測的臨床實用性和可操作性較好，目前已得到普遍應用。

MHT缺乏明顯的臨床特點，容易被漏診。有研究顯示〔17,18〕，MHT患者發展為持續性高血壓的危險性顯著升高，并且具有較高的心血管事件風險。Trudel等〔19〕研究發現MHT患者更容易發展成為持續性高血壓。Caliskan等〔20〕、Hnninen等〔21〕研究發現MHT可造成血管內皮功能受損及相關血管內皮炎癥反應，導致AS，進而損害靶器官。姚濤等〔22〕研究顯示診室血壓≤140/90 mm/Hg老年人中MHT的檢出率為15.4%；Franklin等〔23〕研究發現MHT的檢出率在一般人群中是18.8%，而在DM患者中是29.3%；在Eguchi等〔24〕發現DM人群中MHT發病率達46.9%。且Ng等〔25〕研究發現，較正常血壓的DM，MHT具有左心室舒張功能障礙和肥厚的發病率及較高的蛋白尿，且與持續性高血壓的靶器官損害發生率相似。所以在DM患者中診斷MHT很有臨床意義。本研究結果認為當T2DM合并MHT時其動脈硬化程度更加明顯。

血管內皮細胞功能損傷與多種心血管疾病的發生、發展密切相關〔26,27〕。1992年，利用高分辨率超聲行FMD檢測的方法首次被用于評估血管內皮功能〔28〕，是當前評價動脈內皮功能使用最普遍的方法。內皮細胞分泌ET-1促使炎性因子分泌〔29,30〕，如腫瘤壞死因子(TNF)-α、基質金屬蛋白酶(MMP)等，加重內皮損傷。內皮素-1增加使內皮依賴性血管舒張功能受損，造成血管重塑，引起彈性、順應性下降和內皮功能降低〔31,32〕。FMD測量值的下降可作為心血管疾病的獨立預測因素〔33〕。Chen等〔34〕、Liu等〔35〕研究發現ET-1水平與冠心病的嚴重程度密切相關。FMD聯合內皮功能生物標記物的檢測，會進一步提升內皮功能檢測的準確性。本研究結果提示當T2DM合并MHT時其內皮受損程度明顯增加。

多項研究顯示AS與內皮功能受損有關〔36～38〕。本研究結果認為當T2DM合并MHT其動脈硬化程度的增加與內皮功能受損程度加重相關。