申時行調督熄風針法聯合西藥治療肝陽上亢非杓型高血壓臨床觀察

梁燕，鮑曉華，李晨梅，高慧，王艷君，劉田莉

(1石家莊市中醫院，石家莊050051；2豐寧滿族自治縣中醫院；3河北省中醫院；4河北北方學院研究生院)

高血壓是由遺傳、環境等多種因素相互作用所致的全身性疾病，是心血管疾病發病及死亡的主要危險因素之一，其主要通過損害心、腦、腎等靶器官而威脅人類健康。非杓型高血壓是指患者夜間血壓水平較白晝血壓水平下降幅度不足10%。臨床研究表明，與杓型高血壓(夜間血壓水平較白晝血壓水平下降10%～20%)患者相比，非杓型高血壓與左室肥厚、腦卒中、頸動脈內膜中層厚度增加和動脈粥樣硬化斑塊形成等疾病的發生有關[1]。高血壓屬于中醫學“眩暈”“肝風”“頭痛”等范疇，其中肝陽上亢型為眩暈中最常見的證型[2]，非杓型高血壓與肝陽上亢證亦存在相關性[3]。故本研究采用燕趙高氏調督系列針法[4]中的調督熄風針法，于申時(下午3～5時)對肝陽上亢非杓型高血壓患者進行針刺，觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月～2018年10月石家莊市中醫院、河北省中醫院收治的高血壓患者69例。診斷標準：西醫診斷參照《中國高血壓防治指南2010》[5]關于高血壓的診斷標準；中醫證候參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《中醫內科學》第9版中眩暈的肝陽上亢辨證標準。納入標準：年齡18～75歲；高血壓1、2級，即收縮壓<180 mmHg和(或)舒張壓<100 mmHg；血壓晝夜節律為非杓型。排除標準：繼發性高血壓；高血壓急危重癥及重度高血壓；合并心、腦、肝、腎和造血系統等嚴重原發病、精神病、睡眠呼吸暫停綜合征；夜間工作；正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗；妊娠期及哺乳期；暈針、不能耐受針刺。脫落與中斷標準：未按要求的治療方法或療程進行治療；不能堅持治療或失聯；發生合并癥、并發癥或特殊生理變化，不適于繼續接受治療；病情惡化，因不良反應自行停止治療。最終納入患者60例，將患者隨機分為對照組與治療組各30例。治療組男10例，女20例；年齡(55.80±12.08)歲。對照組男12例，女18例，年齡(56.50±11.95)歲。兩組性別、年齡具有可比性。患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組給予馬來酸左旋氨氯地平片(2.5 mg/片，石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字H20030690)2.5 mg，1次/d，晨起頓服。治療組給予馬來酸左旋氨氯地平片口服(方法同對照組)聯合調督熄風針法治療，取穴：百會、神庭、大椎、風池(雙)、曲池(雙)、合谷(雙)、中脘、天樞(雙)、足三里(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)，操作方法：選用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm的毫針。常規皮膚消毒，左手輕觸揉按所針刺部位，選取腧穴，右手持針刺入皮下。先針刺百會、神庭、大椎不留針；再按從上向下的順序針刺其他穴位，小幅度提插捻轉3～5次，平補平瀉，以得氣為度，留針30 min。治療時間為下午3～5點，1次/d，5次/周，2周為1個療程。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標與方法 治療前后觀察并統計兩組以下指標。①動態血壓監測：用CF-3001型無創性便攜式動態血壓監測儀(西安交大辰方科技有限公司)進行24 h血壓監測，白天(6:00～21:59)隔30 min測血壓1次，夜間(22:00～次日5:59)隔60 min測血壓1次，每次測量時間為24～25 h。囑患者于佩戴動態血壓儀期間避免熬夜、劇烈運動、飲濃茶或咖啡，規律作息。記錄24 h平均收縮壓(24 hMSBP)、24 h平均舒張壓(24 hMDBP)、白天平均收縮壓(dMSBP)、白天平均舒張壓(dMDBP)、夜間平均收縮壓(nMSBP)、夜間平均舒張壓(nMDBP)。②血壓晝夜節律檢測：以夜間血壓下降率來表示，夜間血壓下降率=(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值×100%。10%≤夜間血壓下降率≤20%為杓型，0≤夜間血壓下降率<10%為非杓型，夜間血壓下降率<0為反杓型，夜間血壓下降率>20%為超杓型。若收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準[5]。③血壓負荷測算：統計白天(6時～22時)及夜間(22時～次日6時)收縮壓和舒張壓超過正常范圍次數的百分比作為血壓負荷，計算白天收縮壓負荷(dSBPL)、白天舒張壓負荷(dDBPL)、夜間收縮壓負荷(nSBPL)、夜間舒張壓負荷(nDBPL)、24 h收縮壓負荷(24 hSBPL)、24 h舒張壓負荷(24 hDBPL)。④晨峰血壓(MBPS)測算：起床后2 h內收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓的最低值作為MBPS。⑤血漿內皮素(ET)、血清一氧化氮(NO)檢測：治療前后取患者晨起空腹靜脈血至少4 mL，5～10 min后進行離心，3 500 r/min，4 ℃，離心5 min，分離血漿與血清。采用放射免疫法檢測血漿ET，采用硝酸還原法檢測血清NO。ET檢測試劑盒購自北京北方生物技術研究所有限公司，NO檢測試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

2 結果

2.1 兩組治療前后動態血壓比較 治療前兩組動態血壓比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后兩組動態血壓均低于治療前(P均<0.05)，治療組nMSBP、nMDBP低于對照組(P均<0.05)，兩組24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP比較差異無統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后動態血壓比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組治療前后血壓晝夜節律比較 治療組治療前后夜間血壓下降率分別為(2.97±1.38)%、(8.60±3.08)%；對照組分別為(3.77±1.91)%、(6.43±3.52)%。治療前兩組夜間血壓下降率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組夜間血壓下降率高于治療前(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療后杓型血壓患者比例比較 治療后治療組杓型血壓17例(56.7%)，對照組8例(26.7%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組治療前后血壓負荷、MBPS比較 治療前兩組血壓負荷、MBPS比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后兩組血壓負荷、MBPS均低于治療前(P均<0.05)，治療組nSBPL、nDBPL、MBPS均低于對照組(P均<0.05)，兩組dSBPL、dDBPL、24 hSBPL、24 hDBPL比較(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血壓負荷、MBPS比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.5 兩組治療前后ET、NO水平比較 治療前兩組ET、NO水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)；治療后兩組血清NO水平高于治療前(P均<0.05)，血漿ET水平低于治療前(P均<0.05)，治療組血清NO水平高于對照組(P均<0.05)，血漿ET水平低于對照組(P均<0.05)。見表3。

3 討論

有研究發現，動態血壓監測提供的夜間血壓水平比24 h或白天血壓更能預測不良心血管事件的發生[7]。正常血壓晝夜節律呈現雙峰一谷的模式，與中醫子午流注次序密切相關[8]。因此正常的杓型節律是子午流注氣血旺盛的表現，而非杓型則為氣血流注異常，進而導致夜間血壓下降率不足。肝陽上亢型高血壓基本病機為肝腎陰虛，水不涵木，陽亢于上。在人體陰陽平衡過程中，白天以陽氣為主導，夜間以陰氣為主導，陰陽平衡制約，才能使機體血壓維持正常狀態;而肝陽上亢的高血壓患者，夜間陰氣不足，無法制約亢陽，亢陽涌動，導致血壓較高，進而導致夜間血壓下降率不足；而非杓型高血壓也恰如此。

表3 兩組治療前后ET、NO水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

馬來酸左旋氨氯地平是一種二氫吡啶類拮抗劑，其通過阻滯心肌和血管平滑肌細胞膜的鈣離子通道進入細胞，直接舒張血管平滑肌，擴張外周小動脈，使外周血管阻力降低，從而有效降低血壓[9]。

督脈是全身經絡、臟腑氣血轉輸的樞紐，“燕趙高氏調督熄風法”通過針刺督脈經穴，使督脈經氣條暢而發揮滋腎平肝、熄風止眩的作用。選取百會、大椎，以瀉法為主，起到直折沖逆之勢，緩解壓力的作用；配合原穴，俞原合用，共奏熄風之效，如選取太沖，太溪、合谷等原穴，調節肝經、腎經經脈的氣血；針刺天樞、中脘、足三里等穴，發揮健運脾胃的作用，以奏“土和木達”之功效；另外配合局部風池穴加強平熄肝風、健腦寧神、清利頭目的功效。高玉瑃認為針刺順序能夠引導經脈氣血運行，調節氣機的升降，從而達到針刺效應[10]，故調督熄風針法下針順序從頭開始，至足結束，以針引領亢越之陽氣下行，達到健脾補腎、平肝熄風的效果。并采用子午流注按時循經開穴法針刺，選取子午流注學中屬膀胱經的申時，茲其健脾補腎以熄風之效。根據子午流注理論，申時氣血流注足太陽膀胱經，膀胱當令，故在申時刺激膀胱經穴位可順勢通經；腎經流注旺盛于酉時，酉時緊跟申時之后，根據“虛則補其母”的治則，申對酉亦有補生作用[11]，故膀胱經氣血通暢旺盛也對腎經起到補益作用[12]。故選擇申時針刺，加強滋腎平肝之功效。其選穴原則將遠端取穴與局部取穴相結合，并注重下針次序與氣機相合，手法輕重有別，刺法因證而立；并將速刺與留針相結合，加強調理督脈、熄風止眩的作用。

本研究結果顯示，調督熄風針法聯合西藥在降低夜間血壓、提高夜間血壓下降率、增加杓型血壓比例方面均優于單純西藥治療。證實針刺可以更好地降低夜間血壓水平、逆轉非杓型結構。另外MBPS和血壓負荷同樣與心血管事件的發生存在相關性。本研究中調督熄風針法聯合西藥較單純西藥可明顯降低MBPS及夜間血壓負荷，由此說明調督熄風針法擇時針刺能降低MBPS及夜間血壓負荷，可更好地降低左心室肥大、心肌重塑等靶器官損害風險。

血管內皮功能失調與高血壓的發生發展密切相關。NO和ET是衡量血管內皮功能的重要指標。NO維持血管舒張狀態，ET維持血管收縮狀態，兩者共同調節血管張力，維持基礎血壓。血管內皮功能失調，NO和ET之間平衡被打破，血管舒縮功能障礙，從而導致血壓升高。因此目前臨床治療也越來越重視在降壓的同時考慮改善血管內皮功能。本研究兩組治療后ET水平較治療前降低，NO水平較治療前升高，說明兩種治療方法均可調整血管內皮功能，減輕血管內皮損傷。治療后治療組ET水平較對照組低，NO水平較對照組高，可見調督熄風針法聯合西藥治療較單純西藥組治療能更好地減輕血管內皮損傷。

綜上所述，申時行調督熄風針法聯合西藥治療能有效改善肝陽上亢型非杓型高血壓患者的血壓晝夜節律、降低MBPS及血壓負荷，減輕血管內皮損傷。但本研究樣本少，治療周期短，得出的結論存在局限性和片面性，應擴大樣本量，適當延長治療周期，進行多地點、多中心聯合研究，并揭示其降壓機制。