DRGs在醫院績效管理與內部控費的應用研究

杜良莉

摘要：隨著當前國內醫院的經營模式逐漸系統化，診斷相關分組（DRGs）在控制醫療費用過快增長方面發揮著越發重要的作用，DGRs同時也被廣泛運用于醫院績效管理和院內控費。通過研究和調查，我們對DRGs在不同醫院的管理情況中的作用進行了研究。在不同的環境中，它有著不同的運行特點和適應性，因此有著更好的發展前景，值得我們深入探討。

關鍵詞：醫療保險;支付方式;醫院管理;績效評價;DRGs

一、引言

隨著“健康中國2030"規劃綱要的逐步落實，醫療保險的改革是當前衛生領域的工作重點之一。“按診斷相關分組預付費”是目前廣泛使用的醫療支付方式模式。這種方式起源于美國，在患者住院進行治療時，便將它們分類管理，不同的患者支付的醫療費用不同，但患同一種病的患者在進行治療時要支付相同標準的費用。這樣將相同患者聚集在一起的特性叫做聚類性特征，從而優化了管理結構，提高了醫院的運行效率。

診斷相關分組不僅在醫療方面的應用廣泛，在醫院內部的管理上也有重要的作用。醫院的人員管理、資金管理、工作分配和評估等級等方面都可以通過DRGs管理實現優化。在醫院經營的過程中，如果患者進行治療時，醫院所支付的成本低于診斷相關分組的標準規定，那么相差的金額就是醫院的獲利，高于診斷相關分組的規定標準時，出入部分則要有醫院自行承擔，DRGs能夠有效控制醫療費用的支出，同時對于醫院內部控費的作用也較為顯著。這樣的契合，能夠使醫院管理更加精細化和標準化。

二、DRGs在醫院內部績效管理中的影響

（一）醫院績效概念的外延

隨著醫院的發展，社會上約定俗成的標準是由支付體系對醫院的各種工作效率進行監督。診斷相關分組結算方式不僅在醫生臨床管理方面有管理作用，在醫院、患者和保險三個對立層次的關系，管理中也有重要的作用。為了讓醫院發展越來越好，明確醫院的定位和醫院服務的層次，可以通過績效管理的方式對醫院內部進行管理。

（二）DRGs用于醫院內部管理的目標

診斷相關分組也可以對醫院的不同病例進行分類管理，為相同的病患進行標準的定價，讓醫療收費更加公開合理，通過對不同類型的醫院進行調查，我們發現服務城市層次高的醫院，在醫院的盈利方面則處于競爭劣勢，服務質量和收費標準成為重要的盈利手段。通過績效管理，我們可以對醫院的管理程度進行評價，以診斷相關分組為手段在醫院的服務標準、質量和效率等方面進行對比。

在診斷相關分組的不斷發展應用中，醫院和保險公司的利益趨于實現用較低的成本，也就是用較少的人力資源及衛生資源消耗達到最好的服務。

（三）DRGs衡量醫院績效管理的指標

首先，診斷相關分組體系在對不同的病例進行分類后，同一種病例中不同的患者患病相似程度以數學標準來進行區分，稱作病例組合指數（cas-mix index，CM1）。對某個醫院來說，病例組合指數值越高，這個醫院的患者治療疾病種類越多，醫療資源的支出也越大。因此，病例組合指數可以作為醫院的評價標準，患者的治療程度越高，病例組合指數越高，則該種病例的治愈難度越大。

CMI可用于判斷不同科室間的醫療資源消耗水平，如設備的成本、材料的成本、人力資源的成本等因素，其計算方式如下：

CMI =本部門（或單位）出院患者DRGs總權重/采取DRGs的全部出院人次數;

某項DRGs權重=某項DRGs的價格/所有DRGs的平均價格。

直接使用權重作為科室績效工資的計算方式如下：

科室的績效工資=出院人次每次績效單價x出院患者的DRGs組的權重

其次，診斷相關分組的過程決定病案信息質量。病案首頁質量管理中主要有臨床醫生、患者和管理人員三個部分組成，是分類的基礎。

最后，醫院的服務水平和效率及醫院的安全性是醫療服務績效的評判標準。

診斷相關分組在醫院的管理操作過程中實用性很強，它可以促使醫院和醫生成為一個整體，對患者進行更好的服務，讓醫院的發展更加科學，提高了醫院作為管理組織的您凝聚力和工作效率。

張娟等人在對醫院的住院績效進行分類研究時發現病例組合指數整體變化不高，也就是說醫院的病例種類逐漸增加，醫院的整體治療能力增加，但服務特點變化不大。醫院的成本逐漸降低，說明在治療效果也更好，服務上效率更高，

周瑞等人在對北京區域的醫院進行的調查顯示，醫院的工作量和病例組合指數是再診斷相關分組的研究中重要的研究指標。醫院在進行人員聘用時必須對這一指標進行考察，才能使醫院的技術水平不斷提高，讓醫療服務水平和社會效益更好。

總之，DRGs的采用使醫療成本的核算具有了一定可比性，一方面，在院外同行機構中可橫向比較，另一方面，在院內各病區、科室、主診組、醫生的診療情況縱向比較均可比。

三、DRGs對醫院內部控費的貢獻

DRGs基于全病種、門急診病例，不同病例的復雜程度和醫院的工資水平和當地消費標準等指數都有考慮。診斷相關分組在當前社會中的應用，對醫療保險的控制有很大的作用，在同一病種和成本控制的管理模式中，為了與外部環境變化相適應，我國的醫療保險制度改革在縮短住院日期和降低住院費用等行為上做出了很大努力，主要是為了讓醫院的治療過程更加規范，費用管理更加合理，減輕患者的負擔。

診斷相關分組的考察主要是對醫生的診療過程進行考察，具體到不同病例的住院時間、治療費用和成本等都要進行記錄。此外，診斷相關風阻對醫生的考核是對患者入院以來的所有相關治療進行調查，督促醫生在個人服務水平上更加提升。也方便醫院對不同醫生的工資進行核對發放，提升醫生發展自我的積極性和不同醫生之間的技術競爭性，讓我國醫療行業的發展逐漸前進，也是為社會貢獻更多力量。

診斷相關分組管理對于醫院管理的關鍵主要是對醫務人員的行為進行分類判斷。對醫院有監督作用，細化了醫院的管理模式，減少了醫院在細節方面的成本消耗，減輕了醫院的運行負擔，讓醫院的管理更加科學合理。

診斷相關分組在醫院的考核和收費分配方面，不僅引導了醫療費用標準的制定方向，也讓醫院的考核分配創立了數據基礎。在病例分類處理過程中，可以與醫院的數據平臺進行對比，從而更好的為患者進行服務。

四、DRGs在醫院內部管理中的局限性和面臨的挑戰

（一）局限性

首先，診斷相關分組在后期使用時，它的完整性和數據的安全性，對診斷相關分組的后續應用都有很大的影響。

其次，對于不同病例的測評要充分發揮它的作用。在對醫生的績效考核中，需要對病種的難度進行區分和分類考察。

此外，數據診斷相關分組的差距是在數據處理和分析過程中的差距，主要提供數據服務的平臺也不同。

最后，診斷相關分組用于績效評價也存在著很多問題。一是他只能在有床位的醫院中進行評價，不能對一些診所和門診進行評價。二是診斷相關分組需要使用數據技術支撐，對于數據處理系統的要求比較高。在編程過程中要對現有的系統進行調整，具體使用過程中，與醫生進行配合。所以對于小醫院來說，它的管理成本較高。三是它大大增加了醫院的資金風險，在不同的病例進行診斷時，如果操作不當，醫院將承擔很大的責任風險。

（二）面臨的挑戰和前景

診斷相關分組在控制醫院的成本和提高醫院的服務水平方面都有顯著的影響。在醫療服務中引入診斷相關分組上醫院的評價體系更為科學。同時也方便了醫院的管理工作。通過不同病種的分類和核對，從而使得不同的疾病有統一合理的收費標準。

同時，強大的信息平臺支撐是DRGs能夠順利推行基礎條件。這需要醫院內部的財務、信息、醫務、后勤等多部門的聯合辦公，以及外部的廠商配合，同時還需要衛生經濟、醫院管理、醫學、統計等專業學科的支撐，進一步的，國內外醫學信息的標準、IT技術的綜合性團隊的支持對于DRGs的成效也起到一定作用。

診斷相關分組支付方式和病例組合指數等方法讓醫院在綜合服務水平的提升和內部績效評價等方面更為合理。在具體的實踐操作過程中，不同地區的收費標準不同，診斷相關分組等技術的操作方式也不同。我們應該通過對不同地域進行考察，從而合理的完善醫院的管理模式，讓醫療方式和評價體系更加科學合理，讓患者的滿意程度和社會評價更高。

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