輸卵管積水穿刺術后急性失血性休克伴DIC經驗教訓1例

桂娟，張珺，李潔，徐望明，明蕾

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，武漢 430060)

急性失血性休克伴彌漫性血管內凝血(DIC)的病死率極高，一般多見于外傷病人[1]和孕產婦[2]。由于輸卵管積水穿刺抽吸術后出現的急性失血性休克伴DIC極其少見，容易造成誤診和救治不及時。本研究報道1例輸卵管積水穿刺術后36 h出現急性失血性休克伴DIC患者診治過程中的經驗教訓，為類似病例提供診療參考和警示。

一、病例資料

患者，36歲已婚女性，因輸卵管炎、子宮內膜異位癥、卵巢儲備功能下降在我院行IVF助孕治療，有3次采卵史，3次胚胎移植失敗史(1次新鮮胚胎移植，7B×2；2次冷凍胚胎移植，8B×2)，擬于2019年1月17日再次行冷凍胚胎移植術。因發現左側輸卵管積水于2019年1月15日行經陰道超聲監測下左側輸卵管積水穿刺抽液，手術過程順利，術后24 h無腹痛，無陰道出血。1月16日晚8點開始左下腹痛，持續性，疼痛逐漸加重，伴少許陰道流血，鮮紅色，無發熱；急診盆腔彩超提示：左側輸卵管積水穿刺術后：左側附件區混合回聲，左側卵巢內稍高回聲區(畸胎瘤？)。未予特殊處理，囑其腹痛加重或陰道出血增多隨診。患者1月17日晨自覺腹痛加重，陰道流血較前無明顯增多，門診以“腹痛待查：急性盆腔炎？”收入院。入院時生命體征平穩，神志清楚，精神欠佳；腹平軟，左下腹壓痛及反跳痛明顯；婦科檢查見陰道內鮮紅血跡，宮口少許陰道流血，子宮前位，正常大小，無壓痛及反跳痛；左側附件區壓痛及反跳痛明顯，右側附件區無壓痛及反跳痛。

1月17日中午患者持續左下腹痛不緩解伴惡心，腹瀉4次，稀便，黃色。入院血常規示：白細胞計數(WBC)15.30×109個/L↑，中性粒細胞(Neu%)84.90%↑，淋巴細胞(LYM%)10.50%↓，血紅蛋白(Hb)127.00 g/L，紅細胞壓積(HCT)0.365 L/L。凝血功能示凝血酶時間(TT)28.60 s↑，活化部分凝血活酶時間(APTT)40.60 s↑，抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)67.5%↓。大便常規無明顯異常。當日16∶00行盆腔彩超示：(1)輸卵管積水穿刺術后：左側腹至盆腔混合回聲(血腫？)(2)盆腔積液(圖1)?；颊邚某暱品祷赝局虚_始出現神志不清，意識模糊，考慮診斷為：(1)盆腔血腫；(2)急性失血性休克？(3)急性盆腔炎？給予持續心電監護及氧氣吸入，開放雙上肢靜脈通道，腹帶加壓，申請輸紅細胞、血漿，給予止血擴容對癥支持治療。17∶48患者持續左下腹痛，呈休克狀，口唇蒼白，四肢冰冷。查體：左側軀干及左側肢體感覺差，HR 100次/min，R 20次/min，BP 109/61 mmHg，血氧飽和度(SpO2)99%，告病危。18∶00輸注濃縮紅細胞4單位，冰凍血漿200 ml。神經內科急會診查體：昏睡，不配合，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，左側眼球可見旋轉性眼震；四肢未見明顯活動，肌張力下降，腱反射減弱，不排除急性腦血管意外。建議待患者病情允許，急查頭顱CT，繼續輸血、抗休克等對癥支持治療。18∶30查血常規示WBC 14.83×109個/L↑，Neu% 89.30%↑，LYM% 5.7%↓，Hb 76.00 g/L↓，HCT 0.223 L/L↓，PLT 107×109個/L↓；凝血常規報危急值，血液不凝。聯系血庫，申請人纖維蛋白原、冷沉淀、血小板，繼續申請濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，請重癥監護室會診。18∶40心電監護示：HR 104次/min，R 50次/min，BP 120/77 mmHg，SpO2測不出。查體腹部較前明顯膨隆，考慮患者腹腔持續活動性出血，擬行急診剖腹探查術。于19時至20時行剖腹探查術，術中見腹腔較多不凝血，血液回收機吸引腹腔積血，約500 ml，吸盡積血后探查見腹腔無活動性出血，左側腹膜后血腫，范圍大，出血點不明。因DIC全套檢查報危急值，纖維蛋白原(FIB)0.89 g/L★，考慮患者目前凝血功能異常，DIC可能，若此時徹底清除血腫可能導致無法止血，遂告知家屬結束手術，逐層關閉腹腔至皮膚，減張縫合，行腹腔引流。術中患者生命體征平穩，術前術中共輸注濃縮紅細胞7.5 U，血漿900 ml，冷沉淀9.5 U。術中診斷：(1)腹膜后血腫；(2)盆腔積血；(3)急性失血性休克；(4)急性盆腔炎；(5)急性腦血管意外。術后患者立刻行腦部CT及腹部與盆腔CT，轉重癥監護室繼續治療。1月18日凌晨3點左右患者突發心率快、血壓低，急查血常規示Hb 47.00 g/L★，HCT 0.138 L/L↓；凝血功能較前好轉。考慮患者活動性出血仍然迅猛，于介入科行選擇動脈造影+栓塞術(子宮動脈一細小分支動脈)(圖2和圖3)，術中術后患者生命體征平穩，安全返回重癥監護室。繼續予以輸紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀，動態監測血常規、凝血常規、腹腔引流液變化，予以抗感染、護胃、臟器功能維護、維持內環境穩定及對癥支持治療，動態監測患者腹部情況、生命體征、血氣等變化。1月18日上午10∶33復查血常規提示Hb 64 g/L↓，HCT 0.183 L/L↓。1月19日上午患者恢復神志，氣管插管輔助通氣狀態，左側上肢肌力可，左下肢肌力較差，尚不能抬離床面，HR 109次/min，R 14次/min，BP 123/57 mmHg，SpO2100%；24 h入量3 263 ml，出量3 324 ml，尿量2 490 ml；左肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕性羅音；腹平軟，左下腹壓痛及反跳痛明顯。腹水探查示：腹腔積液，左側腹至左側髂窩處混合回聲(考慮血腫？)；腹部超聲示肝囊腫；胸水探查示左側胸腔積液(3.6 cm)；泌尿系統、心臟彩超未見明顯異常。下午拔除氣管插管后，患者生命體征無明顯波動，SpO299%。1月21日患者神志清楚，自主呼吸，左下肢肌力稍有好轉，痛覺減退。復查血常規示Hb 93.00 g/L↓，HCT 0.288 L/L↓，PLT 109×109個/L↓；凝血功能基本恢復正常。轉血管外科行腹膜后血腫清除術。術中見腹部膨隆，張力較大，沿恥骨聯合上原切口進腹腔，見腹腔內少許血凝塊，探查見腹膜后血腫，范圍大，打開左側后腹膜，可見大量血凝塊，清除血凝塊，創面滲血多，未見明顯活動性出血，仔細止血、腹膜后放置引流管一根，間斷關閉后腹膜，手術順利。術后第3天患者開始進流質飲食，拔除盆腔引流管。術后第6天開始下床活動。1月28日查血常規示無感染，各參數正常范圍。于2019年2月2日出院。

圖1 B超下的盆腔血腫圖像

圖2 選擇性動脈造影下顯示出血部位

圖3 栓塞治療后的動脈造影情況

二、病例警示

近年來研究顯示輸卵管積水患者行IVF-ET后妊娠率降低，可能與炎性積液的機械性沖刷，對配子及胚胎的毒性作用以及子宮內膜容受性下降有關，因此阻斷輸卵管積水返流至宮腔是改善此類患者妊娠結局的主要方法[3-4]。目前主要的處理方式有輸卵管切除術、近端輸卵管結扎術+遠端輸卵管造口術[5]、輸卵管近端栓塞術[6]以及胚胎移植前輸卵管穿刺積水抽吸術等[3，7-8]。目前已有多項國內外臨床研究提示輸卵管積水穿刺抽吸術對于改善IVF妊娠結局有一定作用[9-15]，雖然有些研究結果仍有爭議[16-18]，但一般認為對于重度盆腔粘連、輸卵管切除術難度高的病人適用。且穿刺抽吸術費用較低、操作簡單，也適用于經濟條件較差、對切除輸卵管心理上難以接受的患者。其在超聲引導下進行，操作相對安全，目前尚沒有嚴重并發癥的報道。對于在促排周期或凍胚移植周期中新發現的輸卵管積水患者，采卵時或胚胎植入前行輸卵管積水抽吸術已成為一種常用的處理方法。本中心多用于促排卵過程中或凍胚移植前新發的超聲可見小于3 cm的積水，對于反復發生、抽吸后迅速增長的積水仍建議行輸卵管結扎或切除術[10]。本例患者在準備凍胚移植前新發輸卵管積水，考慮到患者有引產史、子宮內膜異位癥和多次采卵史，盆腔粘連較重，手術切除輸卵管難度大，另外卵巢儲備功能較差，剩余優質胚胎較少，有可能再次取卵，切除輸卵管有可能影響卵巢血供，損傷卵巢功能[19]，以及個人原因拒絕切除輸卵管。因此，選擇了超聲引導下輸卵管積水穿刺抽吸術。

本例患者行輸卵管積水穿刺抽吸術后24 h無特殊不適，36 h后以下腹痛為首發癥狀，入院時生命體征平穩，初診考慮穿刺造成盆腔感染的可能性大，遂先給予了抗感染治療。患者直至中午開始出現急性大失血的表現，病情進展迅猛。因患者為術后48 h后才開始出現明顯的失血表現，考慮穿刺損傷到盆腔大血管的可能性不大，第一次剖腹探查術僅清除了腹腔積血，在腹腔內未發現出血點，發現腹膜后大血腫，考慮到患者情況認為不宜當時清理腹膜后血腫，遂停止手術關腹。仍給予保守治療。后患者持續出血，Hb下降至危急值，遂行選擇性動脈造影發現為子宮動脈小血管分支出血，栓塞后出血停止。在患者病情穩定后，再次剖腹探查，清除腹膜后血腫。整個救治過程中大量輸血以及選擇性動脈造影+栓塞術是成功救治病人的關鍵，也提示了選擇性動脈造影+栓塞術在出血點不明失血性休克中的重要作用。

術后追問病史得知，患者因胚胎反復不著床，在凍胚周期隔日服用阿司匹林腸溶片(100 mg/片，拜耳，德國)1片，于1月15日輸卵管積水穿刺日皮下注射低分子肝素鈣(河北常山，0.4 ml)1支，誘發了凝血功能異常。但由于損傷血管較小，病程初期失血速度緩慢，36 h后開始出現左下腹痛。之后患者于1月17日胚胎移植當日早晨再次皮下注射低分子肝素鈣1支，加重了凝血功能異常，加上陰道超聲檢查時探頭反復刺激患處，可能導致穿刺時損傷的小血管表面已形成的小血栓脫落，造成損傷血管持續性出血。目前抗凝藥物由于其療效的不確定性及使用劑量不統一，在反復著床失敗中的應用確實存在爭議。本中心對于反復著床失敗、存在D二聚體升高或子宮動脈阻力增高的患者會使用低分子肝素治療，一般劑量為每日1支或隔日1支，使用前和使用過程中定期檢查凝血功能及肝功能。本例患者因3次移植優質胚胎未著床，且有子宮動脈阻力增高，遂凍胚移植前給予了低分子肝素治療。有創操作的同時使用了抗凝藥物導致了并發癥的發生。不規范使用抗凝藥物，可能是造成此例患者嚴重失血性休克的重要原因之一。

本例患者最終進展為失血性休克，在診療過程中可能亦存在一些不周之處：(1)術前準備不充分。結合患者病史，行經陰道輸卵管穿刺術前應充分考慮到盆腔解剖結構存在異常的可能，穿刺造成副損失的風險高。且術前未詳細詢問患者近期用藥史，在未停用抗凝藥的情況下進行穿刺，增加了術后出血的風險。(2)患者在我科夜班急診就診時未查血常規，因未對血常規相關參數進行比較，未引起醫生警惕，沒有第一時間發現患者已有內出血情況。

本例患者救治成功，有賴于多學科的共同努力，經驗豐富的超聲科醫師對盆腔血腫的初步確診，生殖醫學科迅速給予急救措施，及時轉診，為營救病人創造了時間。介入科對出血部位進行栓塞穩定病情，重癥醫學科對癥支持治療有利于患者恢復，血管外科清除腹膜后血腫加快恢復，縮短病程。在救治危重病人時，多學科團隊合作的力量不可忽視。

綜上所述，本病例對臨床工作有幾點警示：(1)在進行有創操作前后，應做好詳細的術前風險評估，務必提醒患者停用抗凝藥物1周，并在術前術后嚴密監測；(2)在無法明確出血點的急性大量失血情況下，盡早進行選擇性動脈造影+栓塞術；(3)多學科配合的積極救治是縮短病程，促進患者恢復的重要基礎。