侵犯前連合的早期聲門型喉癌應用經口低溫等離子手術的效果分析

吳 勇，費長順，李 圓

(1.浙江省桐鄉市第一人民醫院耳鼻咽喉科 314500；2.杭州師范大學附屬醫院耳鼻咽喉科，杭州 310011)

聲門型喉癌為耳鼻咽喉科發生率較高的一種疾病，屬于惡性腫瘤的一種，其發生部位多以聲帶為主，是最常見的一種喉癌類型[1-3]。該病早期多可見典型的臨床表現，故容易在早期發現。該病患者病理分化程度較高，但病情發展較為緩慢，且由于聲帶淋巴管較少，故通常不易出現頸淋巴結轉移，給予患者規范化治療后，患者多可取得良好預后，其5年生存率可達到90%以上[4-5]。經口微創手術因創傷小，且能夠盡可能保留患者喉功能而逐漸在臨床上得到推廣應用，成為目前臨床上治療早期聲門型喉癌的常用方式。其中經口低溫等離子技術自2007年才逐漸在早期喉癌患者的治療中得到應用與推廣，并取得了一定的療效。為分析經口低溫等離子手術在侵犯前連合的早期聲門型喉癌患者中的應用價值，本研究對收治的70例聲門型喉癌患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取浙江省桐鄉市第一人民醫院和杭州師范大學附屬醫院2015年1月至2016年12月收治的70例聲門型喉癌患者，均為男性，且均行經口低溫等離子手術治療；均知曉研究，簽署知情同意書；均對研究方式耐受；均意識清醒，無精神疾病，可配合研究；術前均未接受其他治療。排除不愿參與研究或中途退出研究者；伴有精神疾病、意識障礙等因素不能配合治療者；就診前接受其他方式治療者。以患者是否侵犯前連合進行分組，前連合受侵者為觀察組(n=30)，未受侵者為對照組(n=40)；兩組平均年齡無明顯差異(P>0.05)，但TNM分期比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法

1.2.1術前評估 術前所有患者均采用電子喉鏡進行常規檢查，觀察腫瘤情況，包括腫瘤生長部位、波及范圍、聲帶活動度等；同時患者均采用高分辨薄層咽喉部增強CT和(或)磁共振成像(MRI)進行掃描，并以Image viewer行三維重建，連續動態觀察水平位、矢狀位、冠狀位情況，對腫瘤局部侵犯范圍進行評估，特別要加強對前連合、甲狀軟骨、聲門旁間隙等情況的觀察，若前連合厚度大于3 mm，則可考慮為前連合受累；若甲狀軟骨翼板內側與喉室外側間脂肪間隙出現變窄或消失現象，則可考慮為聲門旁間隙受累；若出現甲狀軟骨板皮質邊緣中斷或出現不規則現象，同時可見正常軟骨輪廓消失，則可考慮累及甲狀軟骨。同時予以患者頸部淋巴結及腹部彩超、胸部CT、骨掃描檢查，以排除局部轉移及遠處轉移患者。

1.2.2手術方法 患者均行經口低溫等離子手術治療，且均于支撐喉鏡下行腫瘤整塊切除處理；均予氣管插管進行全身麻醉，以術野暴露情況、手術范圍等為依據，經口導入可調式支撐喉鏡，促使聲門得到充分暴露，然后仔細調整12°或30°高清喉內窺鏡，確保能夠對腫瘤的4個邊界進行清晰顯露。使用一次性低溫等離子射頻刀頭(江蘇邦士醫療科技有限公司)，并設置消融功率為8檔，止血功率為3檔，于鏡下交替使用整塊切除及多點消融術式，在距離腫瘤5 mm處將腫瘤組織完全切除，術中需嚴格遵循“無瘤”原則，以防種植。將腫瘤切除后，取術腔外側切緣至少5個點的組織行冰凍病理切片檢查，包括切緣上、下、前、后、深面等；若檢查結果呈陰性，則徹底止血，退出喉鏡結束手術；若檢查結果呈陽性，則再進一步行擴大切除治療，直至檢查結果呈陰性為止。

累及前連合病變的處理方法：自病變側后切緣切開，向外直至軟骨膜，然后連同軟骨膜行向前小心剝離處理，直至前連合附近，再于12°或30°高清喉內窺鏡下對前連合情況進行觀察，適當向上彎曲等離子刀頭，然后自會厭結節部位切入，自會厭結節向下貼軟骨面行消融與剝離處理；向下切至患側聲帶向前切口處匯合為止，然后緊貼軟骨越過中線到達對側聲帶，對側聲帶切除范圍視腫瘤生長情況而定，并采用相同方式進行剝離切除處理，聲門下切緣至甲狀軟骨下緣或環狀軟骨上緣；最后確保腫瘤邊界均得到消融游離處理，自距離腫瘤5 mm處將腫瘤完整切除。以上操作過程中，均要求助手從喉外準確壓迫喉結，以促進前連合完全暴露。

1.2.3手術分型 以歐洲喉科協會內鏡下聲門型喉癌切除術分型標準[6]為依據進行聲帶切除術分型：Ⅰ型為上皮下切除，只需將上皮層切除；Ⅱ型為韌帶下切除，需將上皮層、聲韌帶、任克間隙一并切除；Ⅲ型為經肌肉聲帶切除，需將聲帶肌切除；Ⅳ型為聲帶完整切除；Ⅴ型為擴大聲帶切除。其中Ⅴ型手術又分為4種不同的術式，即Ⅴa型手術：擴大聲帶切除范圍包括對側聲帶及前連合；Ⅴb型手術：切除部分包括杓狀軟骨；Ⅴc型手術：切除部分包括喉室及室帶；Ⅴd型手術：包括聲門下1 cm，促使環狀軟骨得到顯露。

2 結 果

2.1病理類型與分期 本組70例患者中57例為鱗狀細胞癌，13例為原位癌；57例鱗狀細胞癌組織分化程度：48例為高分化，7例為中分化，2例為低分化。

2.2手術分型 觀察組30例前連合受侵患者中，20例采用Ⅴa型手術治療，在對患側聲帶進行擴大切除治療的基礎上，將對側聲帶前1/3及前連合切除，保證切除前連合腱；10例患者行Ⅴa+Ⅴd型手術治療，于Ⅴa型手術的基礎上向下切除聲門下1 cm，促使環狀軟骨得到充分顯露。對照組40例未侵犯前連合患者中，行Ⅲ型與Ⅳ型手術者分別為2、14例；行Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc型手術者分別為14例、2例、6例；另2例患者采用Ⅴa～d型手術治療。

2.3療效分析 術后隨訪24個月，觀察組30例患者中，25例患者腫瘤得到有效控制，患者均未發生淋巴結轉移，且均無腫瘤局部復發現象發生；5例患者于術后10～12個月出現局部腫瘤局部復發，均行喉全切除術治療，患者復發率為16.7%；對照組40例患者中，35例患者腫瘤得到良好控制，5例患者出現術后復發，其中2例行喉全切除術治療，3例行同側擇區性頸淋巴結清掃術治療，患者復發率為12.5%；兩組腫瘤復發率比較，差異無統計學意義(χ2=0.24，P=0.622)。觀察組30例患者隨訪期間，共3例因惡病質、肺小細胞癌死亡；其余27例患者均存活；對照組40例患者無一例死亡。

2.4并發癥發生情況 本組70例患者中，2例患者于術后1個月出現術腔活動性出血，可能是因偽膜脫落所引發的繼發性出血現象；患者均未發生呼吸困難、吸入性肺炎等并發癥。

3 討 論

喉癌屬于惡性腫瘤的一種，其發生率較高，并呈逐漸升高趨勢，對患者健康的影響極大，甚至可導致患者死亡，嚴重影響患者健康及生命安全[7-8]。聲門型喉癌屬于喉癌最常見的一種類型，因早期可見典型的臨床表現故極易在早期被發現。目前臨床上尚未明確該病的具體發生原因，通常認為該病的發生是多種因素共同作用的結果，職業因素、吸煙、飲酒、缺乏微量元素、放射線、病毒感染等均可能會誘發該病[9-10]。發病后，患者多可見聲嘶、發聲無力、發音易疲倦等癥狀；隨著病情的發展，聲嘶可逐漸加重，嚴重時甚至可造成失聲；且隨著腫瘤體積的增加，還可引發呼吸困難等癥狀，發展至晚期腫瘤還可向聲門上區或下區發展，且極易引發吞咽困難、咳嗽困難、呼吸困難等不適感，部分患者甚至可因發生吸入性肺炎、惡病質而死亡；對患者健康的影響極大[11-12]。但由于該病發生較為緩慢，且聲帶部位淋巴管較少，故不易發生頸淋巴結轉移現象，給予患者規范化治療后患者通常取得較好的預后。

臨床上治療早期聲門型喉癌的方式多以單一手術或放射治療為主，其中放射治療雖可取得較好的腫瘤控制效果及發聲質量，但其也具有較多的不足之處，如治療時間長、費用高、不良反應重等，其放射治療后一旦出現腫瘤復發現象，則通常需開展更大的手術治療，并發癥較多，對患者安全的威脅更大[13-14]。因此，目前，臨床上通常將手術治療作為該病的常用治療方式。傳統的開放性手術因創傷性較大被逐漸限制臨床應用。近年來，隨著微創技術的不斷發展，經口微創手術逐漸在臨床上得到廣泛的推廣與應用，并成為早期喉腫瘤治療的發展趨勢[15]。在切除病變部位的基礎上，盡可能保留喉功能已成為當前臨床研究的重點。

20世紀70年代起，臨床上逐漸將經口激光輔助顯微外科技術應用于聲門型喉癌患者的治療中，并取得了較好的效果。CO2激光及低溫等離子均為目前臨床上常用的微創喉顯微技術[16]。其中CO2激光手術的應用時間相對較長，該技術雖可有效改善患者病情，但其手術實施的限制性相對較大，任何可能會對腫瘤暴露情況造成影響的因素均可能會對手術的順利進行造成影響，如患者全身情況差、頸部后伸受限、張口受限、喉體高位等；此外，該技術在治療侵犯前連合聲門型喉癌術后腫瘤局部復發率的波動較大[17]。國外學者MENDELSOHN等[18]報道，經CO2激光手術治療后，患者腫瘤局部復發率為16.7%；而HAKEEM等[19]的報道則顯示，患者腫瘤局部復發率為29.5%，較未侵犯組明顯升高；這也在一定程度上限制了該技術的應用。低溫等離子技術作為微創顯微外科技術的一種，自2007年才逐漸被應用于早期喉癌患者的治療中。相對于傳統治療方式而言，該技術能有效突破激光束只能直線傳播的局限性，其刀頭可塑性較強，可在喉內狹小空間內根據手術需求折成任何角度，操作的靈活性更高，可在角度內鏡的引導下將刀頭可觸及范圍內的組織結構完全切除，從而可更好地對累及前連合的病變進行處理。且該技術的工作溫度為40～70 ℃，可有效避免對周圍組織造成較大的熱損傷，安全性更高[20]。本次研究結果顯示術后隨訪24個月，觀察組與對照組患者中均有5例患者出現局部腫瘤局部復發，兩組腫瘤復發率無明顯差異(P>0.05)；且術后無嚴重并發癥發生，也證實了低溫等離子技術在該病的應用價值。

綜上所述，經口低溫等離子手術對于侵犯前連合的早期聲門型喉癌患者病情的改善有重要幫助，值得推廣使用。