低強度超聲促進剖宮產術后子宮復舊的隨機對照臨床研究*

唐 波，劉曉芳，何玉春，許溫馨，鐘曉霞，何 佳△

(1.遵義醫科大學研究生院，貴州遵義 563000;2.四川省遂寧市中心醫院婦產科 629000)

隨著科技進步，科技帶來眾多的生活便利，生活節奏的加快使人們享受科技便利的同時，運動量減少，身體機能出現減退的趨勢[1]。同時二孩政策開放，不少婦女再生育，因年齡增大及身體機能減退等因素，導致產后子宮復舊不良呈上升趨勢。子宮復舊不良可引起產后出血、貧血、產褥感染，甚至全身感染等，嚴重影響女性產后身體恢復、身心健康，進而影響工作和生活[2-3]。為促進剖宮產產婦產后快速有效地恢復，提高女性生活質量，越來越多的研究人員著手研究如何促進剖宮產產婦子宮復舊。有研究發現低強度超聲可以促進子宮平滑肌收縮[4-6]，而且有研究報道低強度超聲促進剖宮產產婦術后子宮復舊是安全的、有效的[7]。為此，作者采用平行隨機對照雙盲法，研究低強度超聲對剖宮產產婦術后子宮復舊的安全性和有效性，為剖宮產產婦術后子宮復舊提供新的治療方案及循證證據。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：(1)足月孕單胎非巨大兒剖宮產產婦；(2)孕期產檢無嚴重并發癥；(3)腹部手術切口為橫切口。排除標準：(1)術區有皮膚病變如皮疹、皮損等；(2)剖宮產切口為縱切口者；(3)術后發生心力衰竭、高血壓等嚴重心肺功能不全疾病者；(4)術中術后有大出血行宮腔填塞紗條、宮腔球囊安置、子宮B-Lynch縫合等；(5)無法有效捫及宮底者；(6)有梅毒、乙型肝炎(乙型肝炎表面抗原、e抗原、核心抗體均陽性)、HIV等傳染病；(7)子宮肌瘤大于5 cm者；(8)合并全身系統疾病，病情不穩定，不能耐受者。剔除標準：(1)各種因素不能完成整個治療療程者，在治療過程中因不良反應中途退出者(不統計治療療效，但需要統計不良反應)；(2)治療或隨訪期間同時接受其他影響本研究治療的產婦；(3)其他需要剔除者(注明其原因)。共收集2017年10月11日至2018年4月10日于四川省遂寧市中心醫院足月孕剖宮產產婦370例。其中，不符合入選標準6例(2例胎盤殘留，1例行子宮背帶式縫合，1例陰道及宮腔填有紗條，2例子宮肌瘤大于5 cm)，未完成所有治療療程者5例，隨訪過程中失訪者2例，完成所有治療并且符合要求的產婦為357例，采用隨機數字表法將入選的產婦隨機分為治療組(超聲治療)與對照組(超聲假照)，其中治療組183例，對照組174例。全部病例治療已結束并完成隨訪。兩組產婦年齡、入院時體質量、身高及新生兒體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。研究經本院倫理委員會批準，且研究對象是否知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 采用超聲醫療國家工程研究中心提供的CKC100超聲治療儀(主要參數：電壓220 V，輸入功率100 VA，電源頻率50 Hz)。患者膀胱排空后平躺在治療床上，作腹部體表投影并標記子宮底位置，即為治療區(若捫及宮底輪廓不明顯時，按摩子宮使其收縮后再作標記)。于治療區涂抹耦合劑，一次性隔離透聲膜內擠入耦合劑并套于治療頭，再將治療頭透聲窗緊貼于治療區。以移動法治療，以產婦無明顯不適為原則，根據產婦感覺適當加涂耦合劑、調節檔位或治療頭移動速度。對照組僅移動治療頭，不輸出能量。

1.2.2治療時間及療程 產后2 h開始第1次治療，1次治療時間20 min。每天1次，連續5 d為1個療程。所有患者于剖宮產術后第1、2、3天靜脈滴注縮宮素20 U。

1.2.3隨訪與質控 治療療程完成后共隨訪42 d。分別于術后第7、14、21、28、35、42 d由專人電話隨訪了解惡露性質及變化情況等，產婦于術后43～45 d返院行產后復查。隨訪人員與研究者、操作者分離。

1.2.4觀察指標 收集兩組產婦的年齡、體質量、身高及新生兒體質量。測量產婦的宮高、記錄惡露情況，計算子宮復舊不良發生率。(1)宮底下降高度：分別于每天上午同一時間(8：00-9：00)測量宮底高度。方法：排空膀胱平躺在治療床上，徒手按摩子宮致收縮變硬，以皮尺沿腹正中線測量恥骨聯合上緣中點至宮底的距離即為子宮長度。宮底下降高度(cm)=初次測量的子宮長度-末次測量的子宮長度。宮底下降指數=(初次測量子宮長度-末次測量子宮長度)/(初次測量子宮長度)×100%。(2)惡露：記錄各種惡露完全干凈的時間。(3)子宮復舊不良發生率:子宮復舊不良發生率=惡露時間大于42 d的人數/總人數×100%。

1.2.5安全性評價 根據安全分級標準進行安全性評價，詳細判斷不良事件的嚴重程度、是否需要處理等，發現不良反應時，臨床醫師依據病情判斷是否需中止試驗。1級：安全，無不良事件。2級：相對安全，有輕度不良事件，可繼續治療且不用做任何處理。3級：存在安全問題，有中度不良事件，但經過處理后可以繼續治療。4級：不安全，有嚴重不良反應，需要立即終止試驗[8]。

2 結 果

2.1兩組產婦宮底下降指數比較 治療組與對照組產婦治療前的初始宮底高度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。而治療后兩組產婦宮底下降指數比較，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組產婦宮底下降高度較對照組產婦更明顯，見表2。

表2 兩組產婦宮底下降指數比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.2惡露情況 兩組產婦血性惡露結束時間及漿液性惡露結束時間組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3子宮復舊不良發生率 治療組、對照組產后42 d隨訪惡露尚未結束的產婦例數分別為6、15例，子宮復舊不良發生率分別為3.28%、8.62%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組產婦惡露結束時間比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.4安全性 在治療過程中所有產婦均未出現治療區域皮膚灼傷、紅腫等輕度不良反應；也未出現神經麻木、皮膚潰瘍感染、甚至休克等嚴重不良事件。治療過程中超聲治療儀均正常工作，所有受試者對治療耐受程度好，多數感覺溫熱舒適，依從性好，接受度高。截止整個治療過程結束，所有試驗患者均無相關不良事件發生。

3 討 論

剖宮產術后子宮復舊是靠子宮肌肉的自律性收縮及宮內膜的再生，使子宮逐漸恢復至非孕狀態的過程，一般持續6周。而子宮復舊不全是指產褥期因某些因素導致的子宮復舊延遲。隨著二孩政策開放，高危妊娠比例逐年增加，同時因為社會認知等因素，剖宮產比例也逐漸升高，最終導致剖宮產術后子宮復舊不良發生率增加[3]。目前促進子宮復舊常規的治療手段包括藥物治療和物理治療。藥物治療中以催產素應用最為廣泛，其作用快，效果明顯，但其半衰期短，需持續使用；麥角生物堿類可選擇性興奮子宮平滑肌，強力促進子宮收縮，但其可以使得支氣管平滑肌收縮，引發哮喘，所以有一定的臨床適用范圍。常用的物理治療包括穴位針灸、電磁波等。以上方法各有利弊。隨著社會的發展，超聲醫學得到進一步發展，因其安全、有效、不良反應小、無創、恢復快等優勢，現已被普遍使用于臨床工作中[9-11]。低強度超聲強度低，其強度等同于聲強在3 W/cm2以下的普通超聲，不會對周圍組織造成損傷[12]。低強度超聲具有不良反應少、無創、安全簡便等特點，適用于產后康復。有學者以低強度超聲促進小鼠子宮平滑肌收縮為基礎研究[13-15]，為臨床促進剖宮產術后子宮復舊提供了新思路。進而有研究人員將低強度超聲應用到剖宮產術后患者以促進患者子宮平滑肌收縮，證實其安全、有效[13]。本研究采用平行隨機對照研究比較了剖宮產術后超聲治療與超聲假照宮底下降指數、惡露結束時間及子宮復舊不良發生率，結果顯示剖宮產術后兩組患者宮底下降指數、惡露結束時間與子宮復舊不良發生率差異均有統計學意義(P<0.05)。子宮復舊不僅僅是子宮肌纖維的縮復，同時也是子宮內膜的修復，而子宮內膜的修復受產婦體內激素水平的影響，超聲治療產婦子宮復舊不良發生率較超聲假照產婦低，這也許與產后產婦體內各種激素作用于子宮內膜有一定的關系。本研究雖表明低強度超聲可以降低子宮復舊不良率的發生，但其具體機制未完全明確，有研究提出低強度超聲促進子宮復舊可能與其機械效應、熱效應等有關。(1)有研究采用徒手按摩子宮來促進子宮收縮，從而達到減少陰道出血的目的[16]，證明了一定頻率的機械刺激能夠有效促進子宮平滑肌收縮。超聲波的機械效應可以產生機械刺激,而子宮平滑肌組織對一定頻率的機械刺激非常敏感,從而有利于子宮收縮[17]。國內有學者研究表明，超聲引起子宮平滑肌收縮的機制與子宮平滑肌細胞 Cx43 蛋白的高表達及電壓依賴性鈣離子通道的激活有關[13，15]。Cx43是主要的細胞間隙連接蛋白，在分娩時子宮平滑肌組織中Cx43迅速表達形成縫隙連接的通道,為子宮肌細胞間收縮的控制提供低電阻通路,使離子很容易通過縫隙連接的通道,保證子宮肌細胞群在代謝和行為上的協調。既往有研究發現，2 W/cm2超聲輻照后的大鼠子宮平滑肌組織中Cx43蛋白的表達水平增高，與對照組比較差異有統計學意義[13]。從而推測出低強度超聲的機械刺激是通過子宮平滑肌細胞中Cx43蛋白表達水平的升高來達到促進子宮肌纖維迅速收縮[13,15,18]。(2)低強度超聲可以使組織局部溫度升高，而局部組織酶對溫度變化靈敏，從而增加酶活性。因此,通過增加酶的活性來影響細胞的代謝，從而達到促進子宮收縮的目的[19]。本研究過程受試者依從性好，接受度高。治療過程中受試對象未發生相關不良事件。結果證實了低強度超聲可縮短產后子宮惡露的時間、降低產后子宮復舊不良發生率。這與既往研究結論一致，即低強度超聲波可使產后子宮平滑肌收縮幅度、頻率及強度增加，同時不會損傷到正常組織[20-21]。從而進一步證實低強度超聲促進剖宮產術后子宮復舊是安全、有效的[22-24]。目前低強度超聲物理治療已普遍應用于臨床工作，本研究證實其具有一定的促進剖宮產術后子宮復舊的作用。因其具有無創性、安全性及有效性，可作為剖宮產術后促進子宮復舊的一種治療方式。