低頻和高頻重復經顱磁刺激治療腦卒中吞咽功能障礙對比*

陳頌玲 胡榮亮 鄧筱燕 余鑠君

（廣東省江門市中心醫院康復醫學科 江門529000）

腦卒中為發病率較高的腦血管疾病，腦組織處于缺血缺氧狀態后會出現一定程度的損傷，甚至還會遺留下神經功能損傷的一系列癥狀，吞咽功能障礙為其中常見的一種，對患者的營養攝入及生活質量均會帶來嚴重的影響，甚至會導致患者出現飲水嗆咳與吸入性肺炎[1]。以往臨床對腦卒中吞咽功能障礙患者多采用藥物配合吞咽訓練治療，但效果欠佳。近年來，經顱磁刺激技術被應用于腦卒中患者的治療中，有利于患者神經功能的恢復，具有明顯的治療效果，但臨上對經顱磁刺激的頻率存在一定的爭議。本研究探究低頻和高頻重復經顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中吞咽功能障礙患者的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年6～12 月收治的50 例腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象。采用隨機數字表法分成觀察組和對照組各25 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡39～64 歲，平均（56.28±6.16）歲。對照組男14 例，女11 例；年齡37～64 歲，平均（55.15±6.03）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 納入標準：首次發生腦卒中及sEMG 檢測確定存在吞咽障礙、可以耐受康復治療，自愿加入本次研究并簽署知情同意書。排除標準：有認知功能障礙，合并嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全。

1.3 治療方法 全部患者入組后均進行常規藥物治療及吞咽訓練，藥物治療主要包括神經保護藥物、抗血小板藥物、促進循環及清除自由基藥物治療。吞咽訓練30 min/次，1 次/d，主要包括呼吸訓練、頭頸部控制訓練、咳嗽訓練、口腔感覺訓練、口腔運動訓練、氣道保護手法等。在上述治療基礎上，對照組采用低頻rTMS 治療，頻率設置為1 Hz，運動域值設置為80%MT，每次治療1 000 次，每次20 min，1次/d，14 d 為1 個治療周期，每周期間隔2 d，連續治療2 個周期。觀察組采用高頻rTMS 治療，頻率設置為5 Hz，運動域值設置為80%MT，每次治療1 000 次，每次20 min，1 次/d，14 d 為1 個治療周期，每周期間隔2 d，連續治療2 個周期。

1.4 觀察指標 對兩組患者的吞咽功能采用藤島一郎吞咽評分標準進行評定，滿分10 分，分值越低表示吞咽障礙越嚴重。治療前后對兩組吞咽過程中舌骨上下肌群的表面肌電信號（sEMG）最大波幅值采用肌電誘發電位儀進行檢測。

1.5 統計學處理 采用SPSS21.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前兩組吞咽功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組吞咽功能評分較治療前顯著提高，且觀察組治療后吞咽功能評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較（分，

表1 兩組治療前后吞咽功能比較（分，

組別 n治療前 治療后 t P觀察組252.82±0.567.74±0.9222.8410.000對照組252.85±0.717.17±0.8719.2350.000 t 0.1661.678 P 0.4340.029

2.2 兩組治療前后sEMG 最大波幅比較 治療前兩組sEMG 最大波幅比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組sEMG 最大波幅較治療前顯著提高，且觀察組治療后sEMG 最大波幅值明顯大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后sEMG 最大波幅比較（μV，

表2 兩組治療前后sEMG 最大波幅比較（μV，

組別 n治療前 治療后 t P觀察組25321.24±30.22743.04±45.8538.4060.000對照組25323.85±29.47693.41±40.2932.4300.000 t 0.3094.066 P 0.3790.000

3 討論

腦卒中患者多數會出現神經損傷，常見的受損神經有迷走神經、舌下神經及舌咽神經等，都會對患者的吞咽功能帶來一定程度的影響，造成吞咽障礙[2]。吞咽障礙影響患者正常營養攝入，且容易引起嗆咳，威脅患者的生命安全。故臨床十分重視對腦卒中患者吞咽障礙的治療。本研究采用高頻和低頻rTMS 對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療，觀察治療前后兩組患者吞咽功能，并采用肌電誘發電位儀對患者的sEMG 最大波幅值進行監測，以確保更精確地掌握患者吞咽功能的變化。結果觀察組吞咽功能評分明顯高于對照組，sEMG 最大波幅值明顯高于對照組。分析原因為rTMS 具有較多的治療參數，可調節刺激的位置、強度、時間及頻率等，治療中可以靈活應用[3～5]。患者腦卒中后的神經功能恢復與中樞神經系統的可塑性有很大關系，rTMS 可以直接作用于大腦皮質，明顯提高大腦皮質興奮性，同時rTMS 吞咽皮質后可以記錄到相應的運動誘發電位[6～8]。此外，rTMS 還可以刺激迷走神經根及腦皮質，有效提高食管上段環咽括約肌的功能。rTMS 對側食管運動區域也有一定程度的刺激作用，對運動皮質長時間的刺激可以有效提高吞咽功能。研究通過監測sEMG 來判斷患者吞咽功能的改善情況，這是一種無創的監測方法，可以監測肌肉的肌電活動，對肌肉活動時的電信號進行定性和定量分析，簡單有效[1]。研究中發現高頻rTMS 的治療效果要好于低頻rTMS，這是因為高頻和低頻rTMS 對神經產生的刺激不同，高頻rTMS 會使腦皮質興奮性增加，改善神經功能，同時也會使健側突觸結構參數出現變化，令突出界面曲率增加，加強健側突觸傳遞功能。因此高頻rTMS 在刺激受損神經的同時也提高了健側腦的代償作用，使舌骨上下肌群sEMG 最大波幅值升高[9]。綜上所述，采用高頻rTMS 治療腦卒中吞咽功能障礙患者可以明顯改善患者的吞咽功能。