基于三維重建技術微創手術治療腦出血的效果觀察

趙蘭敏 薛勇 趙學俊 李龍 王兆斌 王鳳偉

（河南濮陽市油田總醫院神經外科 濮陽457001）

高血壓腦出血是神經外科常見的一種危急重癥，具有起病急驟、病情進展快、病死率及致殘率高、預后差等特點，嚴重危害患者生命安全[1]。目前手術是腦出血首選治療方式。穿刺引流管術是臨床常用術式之一，雖可清除血腫，但手術療效仍有待提高。神經內鏡手術是一種新型的微創術式，不僅可顯著減輕機體創傷性，還可有效清除血腫，且隨著3D-slicer 軟件的應用，手術療效得到一步提升[2～3]。本研究探討3D-slicer 軟件對頭顱CT 原始數據進行三維重建在腦出血神經內鏡手術的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年9 月～2018 年9 月我院收治的95 例腦出血患者的臨床資料，依據治療方式分為對照組45 例和試驗組50 例。對照組男25 例，女20 例；年齡35～70 歲，平均年齡（51.36±3.22）歲。試驗組男28 例，女22 例；年齡36～71 歲，平均年齡（52.03±3.26）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：均有高血壓病史；經頭顱CT 確診為幕上腦出血；無凝血功能障礙；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞6 分；患者及家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：臨床資料缺失者；合并惡性腫瘤疾病者；伴有全身嚴重感染、重要臟器功能不全者；其他因素造成的腦出血、幕下腦干出血者。

1.3 研究方法 對照組采用CT 定位下經皮微創穿刺引流術治療：依據頭顱CT 影像資料明確穿刺方向、穿刺點，頭皮標記后，并依據比例尺計算穿刺深度，將引流管經穿刺點沿穿刺方向置入血腫腔遠端，輕柔緩慢地抽吸血腫，抽吸部分血腫后使用等滲鹽水沖洗血腫腔，首次抽吸量為血腫塊的30%～50%，引流管與三通閥相連接，用10 ml 等滲鹽水和10 萬U 尿激酶的混合液反復注入血腫腔中行血腫腔引流，術后3 d 復查頭顱CT，至血腫清除＞80%后拔管。試驗組采用基于三維重建技術的微創手術治療。（1）3D-Slicer 軟件的應用：將頭顱CT 掃描數據以DICOM 格式保存，打開3D-slicer 軟件（美國哈佛大學，3D-slicer4.6.2），軟件系統中輸入數據，調整圖像大小，依次運行Editor、Threshold Effect、Threshold Range、Apply、Save Island Effect、Make Model Effect 等功能模塊，行三維重建，確定手術入點及靶點，血腫范圍、顱骨外板與血腫遠端角度、距離利用軟件中Ruler、Gyroguide 模塊功能進行確定。（2）神經內鏡手術：常規小骨窗開顱，骨窗直徑約2.5 cm，“十”字切開硬腦膜，依據重建測量參數將一次性組織導引擴張器穿刺至血腫遠端，拔除內芯，經注射器抽吸確認為血腫后，置入透明工作鞘沿擴張器，拔出擴張器，置入德國神經內鏡清除血腫，轉動工作鞘，逐一清除周邊血腫，內鏡下確認血腫腔徹底止血后，血腫殘腔及工作道以明膠海綿貼敷，留置引流管，縫合硬腦膜，術畢。

1.4 觀察指標 （1）兩組患者均于術后第1、3 天復查頭顱CT，計算血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫體積－術后血腫體積）/術前血腫體積×100%[4]。（2）術前及術后3 個月采用日常生活活動能力量表（Barthel Index,BI）和美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）評估兩組患者日常生活能力與神經功能缺損情況。BI 量表總分100 分，分值越低提示患者日常生活能力越差；NIHSS 量表得分越低，提示神經功能缺損越輕。（3）記錄兩組術后肺部感染、顱內感染、再出血等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，進行t 檢驗；計數資料以率表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血腫清除率比較 術后第1 天、第3 天，試驗組血腫清除率均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血腫清除率比較（%，

表1 兩組血腫清除率比較（%，

組別 n 術后第1 天 術后第3 天對照組4552.65±10.2289.62±6.11試驗組5085.69±9.5793.05±5.29 t 16.2702.932 P 0.0000.004

2.2 兩組BI、NIHSS 評分比較 術前，兩組BI、NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組BI 評分均較術前明顯升高，NIHSS評分均較術前明顯降低，試驗組BI 評分升高幅度和NIHSS 評分降低幅度均大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術BI、NIHSS 評分比較（分，

表2 兩組術BI、NIHSS 評分比較（分，

組別 n 術前B I術后3 個月 術前N IHS術S后3 個月對照組4530.68±5.3258.69±6.6616.57±3.5611.02±2.16試驗組5031.26±5.4865.35±5.1116.83±3.478.26±2.03 t 0.5225.4990.3606.419 P 0.6030.0000.7200.000

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 對照組術后出現肺部感染4 例、顱內感染3 例、再出血2 例，術后并發癥發生率為20.00%；試驗組術后出現肺部感染2 例、再出血1 例，術后并發癥發生率為6.00%。試驗組術后并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=4.206，=0.040）。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓病患者常見并發癥之一，發病機制主要因高血壓病及腦動脈粥樣硬化導致腦底小動脈破裂，從而引發出血，若不及時接受治療，可導致腦組織缺血缺氧壞死、損傷神經功能，甚至危及患者生命[5]。目前手術是治療腦出血最有效的方式，主要以徹底清除血腫組織，解除神經壓迫，阻斷病情進展，改善患者預后為目的[6～7]。

經皮微創穿刺引流術是既往常用術式之一，雖可清除血腫，但該操作屬于盲穿，無法有效止血，且易損傷血管，導致血腫擴大及二次出血，從而影響預后。神經內鏡手術是一種新型的微創術式，主要通過微型骨窗將一次性導引擴張器穿刺深部血腫，為了避免損傷腦周圍正常組織以及確保手術視野，尤其需在血腫遠端置入透明導引擴張器，術中血腫清除采用倒退吸引法，因此，術前準確定位顱內血腫尤為重要[8]。近年來隨著醫學技術的不斷提升，3D-slicer 軟件技術逐漸應用于神經內鏡手術中，它是一個三維化的可視圖像分析處理平臺，具有操作簡便、可重復性高、結果科學、可靠等優點，可在短時間內將頭顱CT 圖像進行三維重建，并精準測量顱內血腫體積，利用角度、量尺等模塊多參數測量血腫位置及形狀，為手術入路的確定提供重要依據[9]。

本研究結果顯示，試驗組術后第1 天、第3 天血腫清除率均高于對照組（P＜0.05）；試驗組術后3 個月BI 評分高于對照組，NIHSS 評分及并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05）。由此可見，3D-slicer 軟件輔助神經內鏡手術治療腦出血的效果確切，安全性高。分析原因在于：（1）術前利用3D-slicer 軟件可明確手術穿刺位置及角度，同時結合內鏡引導，術野較為清晰，利于觀察內部結構，從而提升血腫清除率；（2）內鏡下可從多角度探查血腫情況，可精細地完成血腫清除操作，加之血腫清除速度緩慢，可有效避免再灌注損傷發生，進而保護腦神經組織，利于術后神經功能恢復；（3）手術視野良好，可避免損傷血管神經及重要功能區，從而降低并發癥的發生，改善預后[10]。綜上所述，基于三維重建技術的微創手術手術定位精準，可提升血腫清除率，降低并發癥發生率，促進神經功能恢復和日常生活能力改善，值得推廣應用。