針灸治療化療后遲發性嘔吐及對P 物質含量的影響*

楊蘊 張士強 李蕓 周張杰 鐘薏

（1 上海中醫藥大學 上海201203；2 上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院 上海200082）

雖然腫瘤的治療進展飛速，靶向、免疫藥物不斷推陳出新，但是化療依然是很多腫瘤治療的基石。化療所致惡心嘔吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting,CINV)是化療最常見的不良反應，約有70%～80%的患者在化療過程中會出現不同程度的惡心、嘔吐，從而降低患者治療依從性，影響化療療效，最終對患者預后產生負面影響[1]。針對化療相關性嘔吐，目前臨床上常用的藥物有5-HT3 受體拮抗劑，糖皮質激素、神經激肽-1 受體拮抗以及抗精神病藥等，并根據所使用化療藥物的制吐能力分別選擇不同的藥物組合[2]。美國的一項回顧性研究顯示[3]，即使完全依照指南推薦的方案對化療患者進行預防，嘔吐完全控制率也只有53.4%。也就是說約有一半的化療患者的化療相關性嘔吐得不到很好的控制。CINV 按照嘔吐出現的時間分為急性嘔吐和遲發性嘔吐。遲發性嘔吐是在化療開始24 h 后出現的，與其他種類的CINV 比較，遲發性嘔吐的控制率很不理想[4]。有研究發現，遲發性嘔吐可能與P 物質相關[5]。P 物質受體NK-1 拮抗劑對化療引起的惡心和嘔吐，尤其是對急性、延遲性嘔吐具有良好的控制效果。西藥長期應用毒副作用較大，而中藥湯劑口服對部分惡心嘔吐比較嚴重的患者會存在依從性和耐受性差的問題。作為有效、無毒副作用的綠色療法，針灸得到了廣泛關注并深入研究，且已在臨床應用中取得良好療效。現階段，針灸治療CINV 的報道還是比較多的，但對于其作用機制的研究相對較少。本研究旨在通過探討針刺與艾灸足三里治療化療后遲發性嘔吐的效果以及對外周血P 物質含量的影響，進一步分析針灸治療化療后遲發性的嘔吐作用機制。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機對照的研究方法，選取2015 年6 月～2018 年6 月上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院收治的90 例化療患者為研究對象，脫落3 例，最終對照組30 例、針刺組28 例、艾灸組29 例納入統計。對照組男18 例，女12 例；年齡18～70 歲，平均年齡（48.69±11.33）歲。針刺組男15 例，女13 例；年齡19～70 歲，平均年齡（48.75±11.28）歲。艾灸組男16 例，女13 例；年齡18～68 歲，平均年齡（48.72±11.30）歲。三組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 （1）組織學或細胞學確診為惡性腫瘤；（2）具有化療適應證并已完成2 個療程（化療方案中含有順鉑），準備進行第3 個療程化療，預計生存期＞3 個月；（3）化療前24 h 無惡心嘔吐癥狀且未使用其他止吐藥物；（4）化療前血常規及肝腎功能正常；（5）卡氏評分（Karnofsky）≥70 分。

1.3 排除標準 （1）不符合上述納入標準者；（2）酗酒者；（3）有腦轉移瘤、慢性胃炎病史者；（4）長期使用非甾體類消炎藥者；（5）有明顯心、肝、腎或造血功能損害者；（6）精神病患者；（7）孕婦或哺乳期婦女；（8）不能耐受針灸治療者。

1.4 剔除標準 （1）在治療過程中，因非藥物因素和其他疾病不能繼續治療者；（2）在針灸診療過程中，較嚴重地違背臨床診療方案者；（3）因其他因素而自行退出試驗者。

1.5 治療方法 三組均應用含有順鉑的化療方案。對照組第1～3 天給予格拉司瓊（國藥準字H20030161）常規止吐治療：3 mg 格拉司瓊+0.9%氯化鈉注射液250 ml 于化療前30 min 靜脈滴注。針刺組第1～7 天在對照組基礎上配合針刺足三里（雙側）治療，留針30 min，1 次/d。艾灸組第1～7 天在對照組基礎上配合艾灸足三里（雙側）治療，距離皮膚2～3 cm，30 min/次，1 次/d。

1.6 觀察指標 （1）測定三組治療前后外周血P 物質。（2）記錄治療期間嘔吐情況，觀察三組止吐效果。根據1990 年歐洲臨床腫瘤學術會議推薦的療效制定標準進行嘔吐分度，0 度：無嘔吐；Ⅰ度：嘔吐1～2次/d；Ⅱ度：嘔吐3～5 次/d；Ⅲ度：嘔吐＞5 次／d。無化療后遲發性嘔吐（即0 度）為完全控制，有Ⅰ度化療后遲發性嘔吐發生為部分控制，有Ⅱ度及以上化療后遲發性嘔吐發生為未控制[6]。總有效率=（完全控制+部分控制）/總例數×100%。

1.7 統計學處理 數據處理采用SPSS21.0 統計學軟件，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組止吐效果比較 針刺組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；艾灸組總有效率雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；艾灸組與針刺組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組止吐效果比較

2.2 三組治療前后外周血P 物質含量比較 與治療前比較，對照組治療后外周血P 物質含量明顯上升，針刺組治療后外周血P 物質含量明顯下降（P＜0.05）；艾灸組治療前后外周血P 物質含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；艾灸組、針刺組治療后外周血P 物質含量明顯低于對照組（P＜0.05）；艾灸組與針刺組治療后外周血P 物質含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療前后外周血P 物質含量比較（pg/ml，

表2 三組治療前后外周血P 物質含量比較（pg/ml，

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后對照組3061.22±12.3470.76±16.32*針刺組2862.71±12.4555.30±11.04*#艾灸組2961.39±12.9159.37±11.49

3 討論

現階段，化療仍在腫瘤治療中占據著重要地位，如何有效預防化療引起的相關毒副作用，提高化療的依從性及治療效果至關重要。因此，CINV 作為化療中發生率最高的毒副反應需要受到足夠重視[7]。古書無CINV 記載，根據癥狀及病因，本病可歸屬于中醫學“嘔吐”范疇，最早可見于《黃帝內經》，如《素問·舉痛論》中“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”；《素問·至真要大論篇》中“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。中醫理論認為，化療藥物為外來毒邪，嘔吐多是由于火毒之邪損傷脾胃，痰濕內停，郁而化熱，阻塞中焦而致。中醫治療分為內治法和外治法，目前中醫內治法及外治法在治療CINV 方面均取得了較為顯著的效果，但遲發性嘔吐是在化療開始24 h 后出現的，患者本身已有惡心、嘔吐，多進食困難，服用味苦的湯劑也更為困難，這就導致內服中藥往往不是治療的最佳方案，所以我們在臨床中更多可以選擇外治法[8]。針灸是治療CINV 主要的外治手段。

化療患者多正氣虛損，化療后遲發性嘔吐多為虛實夾雜證。在CINV 中，遲發性嘔吐的治療效果差，危害更大。“肚腹三里留”，足三里穴是足陽明胃經的主要穴位之一，在臨床上常用于消化系統疾病如胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹、腹痛、腸鳴、消化不良、泄瀉、便秘、痢疾的治療，且具有顯著療效，其主要功效為生發胃氣、燥化脾濕。現代醫學認為足三里對消化系統、神經系統均有調節作用，能提高機體免疫功能[9～11]。本研究結果顯示，針刺組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；艾灸組總有效率雖高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；艾灸組與針刺組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明針刺與艾灸對化療后遲發性嘔吐具有一定的治療作用，而針刺的治療效果較艾灸更為顯著。另外，本研究通過對患者化療前后外周血的檢測，發現P 物質與遲發性嘔吐存在一定相關性。P 物質屬于一種多肽類的神經激肽，與神經激肽（NK-1）受體均分布于包含嘔吐反射的大腦部位，例如孤束核和最后區，二者結合能釋放神經沖動啟動嘔吐發生。本研究結果顯示，與治療前比較，對照組治療后外周血P 物質含量明顯上升，針刺組治療后外周血P 物質含量明顯下降（P＜0.05）；艾灸組治療前后外周血P 物質含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；艾灸組、針刺組治療后外周血P 物質含量明顯低于對照組（P＜0.05）；艾灸組與針刺組治療后外周血P 物質含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明了針刺和艾灸改善患者化療后遲發性嘔吐可能與調節外周P物質含量相關，這也進一步驗證了遲發性嘔吐可能與P 物質相關。綜上所述，針刺或艾灸作為輔助治療可以有為后續化療的順利完成提供保障，其作用機制可能與調控P 物質含量有關，而針刺的治療效果較艾灸更為顯著，這可能是由于艾灸過程中會產生一些煙霧，對患者有一定影響，也可能與樣本量和個體差異存在一定關系，這些還有待于后續進一步的深入研究。