超聲引導下肌間溝臂叢神經復合部分腋路神經阻滯麻醉在橈骨遠端閉合性骨折中的應用

王允飛

（新鄉醫學院第一附屬醫院麻醉科 河南新鄉453000）

橈骨遠端閉合性骨折較常見，尤其老年群體受骨皮質薄、骨骼強度低、骨量少及骨質疏松等影響，成為該疾病多發人群。橈骨遠端具有骨折處穩定性差，關節面塌陷、壓縮等特征[1]。外科手術為橈骨遠端閉合性骨折重要治療措施，為保證手術順利進行，應選用最佳麻醉方案。臂叢肌間溝神經阻滯及腋路神經阻滯麻醉在橈骨遠端骨折手術中較常用，其中肌間溝入路麻醉操作簡單，鎮痛時間可滿足手術需求，但支配術區神經痛覺消失時間長于腋路神經阻滯等其他入路神經阻滯方法，因此臨床建議橈骨遠端骨折手術時采用臂叢肌間溝神經阻滯聯合腋路神經阻滯麻醉[2～3]。同時，超聲技術的發展保證了麻醉操作安全性及準確性。本研究探討橈骨遠端骨折手術治療時采用超聲引導下肌間溝臂叢神經復合部分腋路神經阻滯麻醉的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年9 月～2018 年9月收治的橈骨遠端閉合性骨折患者60 例，按隨機數字表法分為研究組與對照組，各30 例。對照組男19例，女11 例；年齡36～64 歲，平均（50.02±4.93）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ級21 例，Ⅱ級9例；體 質 量 指 數（BMI）19.8～24.3 kg/m2，平 均（22.08±0.69）kg/m2。研究組男16 例，女14 例；年齡34～67 歲，平均（49.79±5.02）歲；ASA 分級Ⅰ級18例，Ⅱ級12 例；BMI 19.6～24.7 kg/m2，平均（22.21±0.71）kg/m2。兩組年齡、ASA 分級、性別及BMI 等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）經CT 等檢查確診為橈骨遠端閉合性骨折；（2）均采用外科手術治療；（3）ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（4）知曉本研究，簽署同意書；（5）年齡＜70 歲。

1.2.2 排除標準 （1）合并血液系統病變；（2）過敏體質及對研究使用藥物具有過敏史；（3）合并心、肝、腎等臟器器質性病變；（4）存在肌間溝及腋部臂叢神經阻滯禁忌證；（5）存在認知功能障礙及神經系統病變；（6）有酗酒史及麻醉藥物依賴史。

1.3 麻醉方法 兩組進入手術室后邁瑞BeneView T8 型多功能監護儀持續監測血氧飽和度、心率、血壓、心電等，入室10 min 后靜脈注射2 mg 咪達唑侖，平臥位，兩臂自然放于體側。對照組僅采用超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯：前斜角肌外下方明確類圓形或圓形低回聲目標神經干，移動超聲探頭以使臂叢影像處于超聲圖像中間偏外；7 號注射針頭連接注射器，穿刺針從超聲探頭外側刺入，采取平面內技術，經超聲圖像導引調節進針深度與角度，自臂叢后外側貼附臂叢神經，回抽未見血液注入局部麻醉藥物15 ml；針退至皮下，調節進針角度，針尖退至臂叢前上方貼附臂叢神經，回抽未見血液注入15 ml 局部麻醉藥物，盡量使麻醉藥物包繞目標神經。研究組采用超聲引導下肌間溝臂叢神經復合部分腋路神經阻滯麻醉：肌間溝臂叢神經阻滯同對照組，但局部麻醉藥物用量減少1/2。肌間溝臂叢神經阻滯完成后，患肢外展，超聲探頭于腋窩橫跨腋動脈，加壓探頭，改變腋靜脈形狀，辨別橈神經、尺神經、正中神經、腋靜脈及腋動脈；腋動脈置于圖像正中，自探頭外側進針，調節進針角度，依次實施尺神經、正中神經及橈神經阻滯，各神經阻滯注入麻醉藥物5 ml。兩組麻醉藥物均采用0.5%羅哌卡因。

1.4 觀察指標 （1）統計兩組操作時間及阻滯起效時間（運動阻滯、感覺阻滯）。（2）統計兩組不良反應發生率，包括惡心嘔吐、Horner 綜合征、呼吸困難及聲音嘶啞。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組操作時間及阻滯起效時間比較 研究組操作時間長于對照組，但運動阻滯及感覺阻滯起效時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組操作時間及阻滯起效時間比較（min，

表1 兩組操作時間及阻滯起效時間比較（min，

組別 n 操作時間 運動阻滯起效時間 感覺阻滯起效時間研究組307.11±1.3211.41±2.657.86±1.51對照組305.12±1.0520.46±4.8111.18±1.92 t 6.4629.0267.445 P 0.0000.0000.000

2.2 兩組不良反應發生比情況較 研究組不良反應發生率23.33%與對照組16.67%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

橈骨遠端閉合性骨折較常見，外科手術為主要治療措施，術中多采用臂叢神經阻滯麻醉，麻醉效果好，可避免全身麻醉引發諸多不良反應，但關于橈骨遠端閉合性骨折臂叢神經阻滯的最佳入路尚存在一定爭議[4]。

肌間溝入路及腋窩入路為臂叢神經阻滯常用入路，其中肌間溝入路阻滯麻醉對C5～C7皮區阻滯效果較好，但對尺神經（C8～T1）皮區阻滯效果與臨床預期存在一定差距；腋窩入路阻滯麻醉對C7～T1皮區阻滯效果較好，但通常難以為上臂及肩部手術治療提供滿意麻醉效果。肌間溝入路及腋窩入路兩種入路方式聯合則可實現優勢互補，改善麻醉效果，保證手術順利進行[5]。臂叢阻滯既往臨床多通過解剖標志定位穿刺，并結合穿刺神經時所引發異常感覺明確神經分支，這種方法穿刺阻滯成功率較低，且易引發氣胸、神經損傷及血管損傷等并發癥。近年來隨著超聲技術不斷發展，臂叢神經阻滯安全性及準確性得到改善。相關研究指出，經超聲輔助進行目標神經定位、穿刺針方向調節及麻醉藥物注射等操作，可提高穿刺成功率及麻醉有效率，利于縮短穿刺用時，且神經阻滯過程中可觀察麻醉藥物注射過程和擴散情況，使局部麻醉藥物可均勻擴散至目標神經，確保局部麻醉藥物充分浸潤神經[6～7]。于冰冰等[8]的研究結果顯示，上肢手術中應用超聲引導下肌間溝及腋部臂叢神經阻滯麻醉，尺神經、正中神經及肌皮神經完全阻滯度較高，且麻醉優良率高達100.0%。本研究結果顯示，研究組運動阻滯及感覺阻滯起效時間短于對照組（P＜0.05），兩組不良反應發生率比較無顯著差異（P＞0.05），表明橈骨遠端閉合性骨折患者手術治療中采用超聲引導下肌間溝臂叢神經復合部分腋路神經阻滯麻醉，運動阻滯及感覺阻滯起效更快，且安全性高。此外，本研究認為，為保證麻醉安全性，對腋路臂叢神經進行阻滯時應盡量將超聲探頭放于腋窩近端，參照超聲影像調節穿刺針，穿刺至目標神經束及腋動脈間，回抽未見血液后注入局部麻醉藥物，并參照局部麻醉藥物擴散情況調節穿刺針方向及深度，確保麻醉藥物在腋鞘擴散。綜上所述，橈骨遠端閉合性骨折患者手術治療中應用超聲引導下肌間溝臂叢神經復合部分腋路神經阻滯麻醉，可縮短運動阻滯及感覺阻滯起效時間，且不會增加不良反應發生風險。