肩胛區局部常用穴位應用解剖研究

陳 力 ，李長征 ，俞向梅 ，謝永財 ，王志福

（1.尤溪縣總醫院，福建 尤溪 365100；2.福建中醫藥大學中西醫結合學院，福建 福州 350122）

肩胛上神經、肩胛背神經卡壓是引起肩胛區疼痛的常見原因之一，應用肩胛區周圍穴位進行針刺治療，可顯著緩解疼痛、解除神經壓迫和改善血液循環。系統深入研究肩胛區周圍穴位的取穴、針刺角度和深度、針刺路徑等，可豐富肩胛區針灸取穴的理論基礎，提高治療肩胛區神經痛的針灸療效。本文主要從肩胛區骨性定位與局部穴位關系測量、肩胛區主要神經走行與局部穴位關系觀測、肩胛區動脈網血管鑄型與局部穴位解剖觀察，探討局部取穴治療肩胛區神經卡壓癥的針刺要點與注意事項。

1 材料與方法

10具經10%福爾馬林常規固定的成年男性尸體由福建中醫藥大學解剖教研室提供，肩胛區外觀均無明顯的畸形。清除斜方肌淺、深筋膜，沿肩胛岡切斷斜方肌附著點，隨后切斷岡上肌、岡下肌中部，尋找肩胛上神經和肩胛上動脈后進行觀察測量。此外，另隨機選取50側肩胛骨骨性標本（由福建中醫藥大學解剖教研室提供），應用游標卡尺、解剖克氏針、圓規、一次性針灸針等材料，觀測肩胛上切跡、肩胛上神經、肩胛背神經與局部穴位的位置關系及針刺的方向與深度，實驗數據采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，結果以（）表示。選取頭頸及上肢局部標本，從鎖骨下動脈處插管灌注過氯乙烯填充劑，應用堿腐蝕法顯示肩胛骨及周圍血管鑄型。

2 結 果

2.1 肩胛區骨性定位測量與局部穴位關系 以肩胛上切跡為針刺目的點，選擇肩胛骨背面體表標志進行測量針刺深度和角度，分析針灸治療肩胛上神經卡壓綜合征的解剖路徑，具體測量數據見表1、圖1～圖3。骨性測量結果顯示：肩胛岡總長約13 cm，體表易觸及的肩胛岡長度（肩峰角到內側端距離）約11.3 cm，切跡垂直投影點到肩峰角的距離約為3.5 cm，大致在體表易觸及肩胛岡的中外1／3交界點。從天髎穴針刺至肩胛上切跡，針刺方向朝外下方，緊貼肩胛骨上緣，深度約4.7 cm（相當于1.8寸）；從曲垣穴針刺，方向朝外上方，與冠狀面夾角約20°，緊貼肩胛岡基底部，深度約6.9 cm（相當于3.4寸）；從巨骨、秉風針刺，可參考C、D點，方向朝前下方，與冠狀面夾角約70°，深度分別為3.07 cm（相當于 1.1寸）、3.21 cm（相當于 1.2寸）。

2.2 肩胛區主要神經走行與局部穴位關系觀測肩胛上神經（C5～C6），起自臂叢上干（胸鎖乳突肌后緣鎖骨上方約2 cm），向后走行經肩胛上切跡進入岡上窩，繼而經盂肱切跡轉入岡下窩，分布于岡上肌，岡下肌和肩關節［1-2］。根據肩胛上神經的走行特點（如圖4），其體表投影相對應的穴位為：第 5，6頸夾脊穴→秉風→臑俞→天宗。肩胛背神經（C5）從臂叢根發出后，穿中斜角肌向后越過肩胛提肌，在肩胛骨內側緣和脊柱之間下行，分布至菱形肌和肩胛提?。?-4］，如圖4。肩胛背神經體表投影相對應的穴位為：頸5，6夾脊穴→肩中俞→肩外俞→天髎→肩胛骨內側緣膀胱經穴（附分、魄戶、膏肓俞、神堂、譩譆、膈關）。

注：A肩胛骨上角；B肩胛岡內側端；C BE中點；D肩胛上切跡垂直投影點；E肩峰角；F肩峰；G肩胛上切跡；H肩胛骨下角。①～② 頸5、6夾脊穴；③ 肩中俞；④ 肩外俞；⑤ 天髎；⑥ 曲垣；⑦ 秉風；⑧ 天宗；⑨ 巨骨；⑩ 肩貞。

圖1 肩胛區骨性標志及常用穴位體表定位圖

圖3 曲垣、巨骨、秉風穴針刺角度解剖圖

2.3 肩胛區動脈網血管鑄型及局部穴位解剖觀察

肩胛動脈網位于肩胛骨的周圍，其構成有：① 肩胛上動脈，經肩胛上橫韌帶上方，達岡上窩；② 肩胛背動脈，沿肩胛骨內側緣下行，分布于岡下窩；③旋肩胛動脈及旋肱后動脈，分布于岡下窩及肩胛骨外側緣。三條動脈的分支彼此吻合成網，是肩部重要的側支循環途徑。從肩胛區動脈血管鑄型解剖圖（圖5）可見，從曲垣穴、秉風穴針刺至肩胛上切跡過程，針刺觸及的動脈分支相對少；而從肩貞穴及臑俞穴針刺時，深層有豐富的肩胛動脈網分支分布。

表1 肩胛區骨性標志與肩胛上切跡相關解剖測量

圖4 肩胛上神經及肩胛背神經體表投影與相關穴位

圖5 肩胛區動脈網血管鑄型及對應穴位分布圖

3 討 論

肩胛區疼痛多見于周圍神經卡壓綜合征、軟組織損傷、頸椎病、肩周炎等，局部穴位針刺具有緩解疼痛、減輕炎癥及粘連、解除神經壓迫等作用［1-4］。筆者首先從骨性觀察測量入手，重點觀察肩胛上切跡的針刺取穴、方向及深度：從天髎、曲垣、巨骨、秉風4穴針刺至肩胛上切跡，其針刺要求深度分別為1.8、3.4、1.1、1.2 寸，針刺方向分別為外下方、外上方、前下方斜刺，以更直接刺激至肩胛上神經，與臨床及教材穴位針刺推薦的角度深度（直刺0.5～1寸）有一定的差別；應用骨性測量定位肩胛上切跡時發現，肩峰角較肩峰在體表上更易觸及，測得肩胛上切跡距離肩峰角約為3.5 cm，約在肩胛岡中外1／3交界處，與以往文獻報道基本一致［5-6］；根據骨性體表定位、肩胛區神經血管走行特點，結合臨床應用體會，常可選用秉風和曲垣穴針刺至肩胛上切跡。

其次，為了詳細闡明肩胛區神經與相關穴位的位置關系，以更好地應用穴位針刺緩解神經卡壓誘發的肩胛區疼痛，我們觀察肩胛區主要神經（肩胛上神經、肩胛背神經）解剖路徑與穴位的關系，肩胛上神經對應的穴位線路為第5，6頸夾脊穴→秉風→臑俞→天宗，此外與肩胛上神經及其分支密切關系的穴位有臑俞、巨骨、天宗、曲垣；肩胛背神經對應的穴位線路為頸5，6夾脊穴→肩中俞→肩外俞→天髎，此外與肩胛背神經及其分支密切關系的穴位有附分、魄戶、膏肓俞、神堂、譩譆、膈關（2～7胸椎棘突下，后正中線旁開3寸）。

以往研究單純游離顯示肩胛區動脈血管鑄型圖［7］，本文應用肩胛區動脈網血管鑄型技術，并保存肩胛骨解剖形態，觀察肩胛區針刺穴位與深層動脈及分支的關系，肩胛區外側部穴位（肩貞、臑俞、巨骨）深層具有豐富的動脈網分支，而肩胛區內側部穴位（曲垣、附分、魄戶、膏肓俞、神堂、譩譆、膈關）深層動脈網分支比較少。