我國痤瘡患者皮損中痤瘡丙酸桿菌對抗生素耐藥性的Meta分析

張麗媛 王奇颯 朱紋懿 呂樂春 楊 斐 顏仕立李國星 王玉蘭 李 艷 劉金菊 孫東杰

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，以粉刺、丘疹、膿皰 、結節、囊腫和瘢痕為特征，常伴皮脂溢出，好發生于青春期[1]。目前公認P.acnes是發病的關鍵因素之一[2]。目前P.acnes抗生素治療主要有以下幾類:四環素類、林可霉素類、大環內酯類、頭孢菌素類、喹諾酮類、硝基咪唑類和磺胺類等，《中國痤瘡診療指南》中推薦的一線抗生素是四環素類[2]。由于痤瘡發病率較高、抗生素治療較為普遍及需要相對較長療程，醫患雙方均有P.acnes產生耐藥的擔心，已有很多P.acnes耐藥的報道，甚至出現交叉耐藥[3]。因此全面掌握國內P.acnes對不同抗生素耐藥率的基本情況，對于痤瘡合理、有效治療極為必要。本研究采用Meta分析,系統評價我國P.acnes對抗生素耐藥情況，為痤瘡抗菌治療提供相關臨床依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在中國知網(CNKI)、中文科技期刊文數據庫(VIP)、萬方數據庫及PubMed檢索相關研究，所使用的關鍵詞是“痤瘡丙酸桿菌、抗生素、耐藥性、P.acnes、antimicrobial resistance”，檢索截止時間為2018年10月1日。原始文獻的語言和研究對象限定為我國P.acnes耐藥情況相關研究。

1.2 文獻納入與排除標準 納入的原始研究需要符合以下標準：①在2018年10月1日以前國內外公開發表的有關我國痤瘡丙酸桿菌耐藥檢測的文獻；②提供有足夠信息且數據資料完整:包括研究的時間、人群、地區資料、耐藥性檢測方法、分類標準和分析指標等資料;③研究工作質量控制良好,包括研究對象來源、實驗方法、資料收集、處理和分析等,并請專家給予質量評價。排除標準：①綜述；②會議、個案報道及數據不完整的研究；③如果出現單中心重復的文章，則選用影響因子較高的1篇。

1.3 文獻篩選及數據抽取 由兩名研究者通過閱讀文獻標題和摘要進行初篩，然后下載初篩后的文獻全文，在閱讀全文時，根據納入標準決定文獻是否納入。兩名研究者分別提取納入文獻內的相關數據，主要包括: 第一作者、發表時間、研究人群、樣本大小等。當意見不同時，通過討論或第三研究者協助解決。

1.4 統計學方法 對各檢索文獻提取的數據應用R語言3.3.2 Meta程序包進行數據分析，依據異質性檢驗結果，異質性導致的效應值變異統計量I2≤50%且P≥0.01，說明納入文獻是同質性的，采用固定效應模型； 反之，如I2>50%或P<0.01說明研究間存在實際異質性，采用隨機效應模型。然后對納入的文獻的研究樣本量及文獻質量進行敏感性分析。排除可能影響總體研究質量的文獻后再評價，然后對比和考察結果穩健可信情況，發表偏倚的檢驗使用Egger檢驗。

2 結果

2.1 納入研究基本信息 共檢索到有關我國痤瘡患者皮損分離的痤瘡丙酸桿菌耐藥情況的研究文獻13篇，通過對文獻題目及摘要的閱讀，由于重復、文獻內容不相關等不符合納入標準文章排除后，最終有13篇文獻納入本 Meta分析，共涉及1770例患者，痤瘡丙酸桿菌1259株。本研究納入文獻的藥物敏感性實驗方法為：瓊脂稀釋法[4,6-10,12,13,15,16]、E-test法[5,11]及肉湯稀釋法[7,14]；耐藥的判斷標準根據歐洲抗菌藥物敏感性試驗委員會(EUCAST)[15,16]、美國臨床標準化協會(CLSI)[4-6,7,9,10,12-14]、美國國家臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)[8,11]文件規定的標準折點進行判定，(注：NCCLS于2005年1月1日正式更名為CLSI)。各研究的詳細結果見表 1。

2.2 痤瘡丙酸桿菌對大環內酯類抗生素耐藥性分析 13篇文章(1259株)研究了P.acnes對紅霉素耐藥率(圖1)，6篇文章(515株)研究對克拉霉素耐藥率(圖2)，6篇文章(515株)研究阿奇霉素耐藥率(圖3)，均存在統計學異質性(P<0.05) ，故用隨機效應模型分析， Meta分析結果顯示，P.acnes對紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素耐藥率分別為：45%(95%CI0.35～0.58)，74%(95%CI0.51～0.89)，59%(95%CI0.33～0.84)。三者之間存在交叉耐藥性，2篇文章[4,6]研究了紅霉素與克拉霉素交叉耐藥，2篇文章[4,13]研究了紅霉素與阿奇霉素交叉耐藥，3篇文章[4,6,13]研究了阿奇霉素與克拉霉素交叉耐藥，分別根據異質性檢驗結果，均P>0.05，提示三組之間無異質性，均采用固定效應模型分別進行Meta分析，耐藥率分別為：1%(95%CI：0.00～0.02)，4%(95%CI：0.00～0.09)，16%(95%CI：0.12～0.21)。2篇文章[6,13]報道了對P.acnes大環內酯類抗生素存在三重耐藥，存在統計學異質性(P<0.05)，采取隨機效應模式，Meta分析結果顯示其耐藥率為17%(95%CI：0.00～0.38)。綜合分析：P.acnes對大環內酯類抗生素較高耐藥率，其中以克拉霉素耐藥率最高，且三者之間存在交叉耐藥，其中又以克拉霉素與阿奇霉素二重耐藥率最高。

2.3P.acnes對四環素類抗生素耐藥性分析 8篇文章(978株)研究了P.acnes對米諾環素耐藥率(圖4)，5篇文章(724株)研究了對多西環素耐藥率(圖5)，10篇文章(1083株)研究了對四環素耐藥率(圖6)，均存在統計學異質性(P<0.05)，采用隨機效應模型進行分析， Meta分析結果顯示，P.acnes對米諾環素、多西環素、四環素耐藥率分別為：2%(95%CI0.00～0.07)，6%(95%CI0.00～0.26)，8%(95%CI0.00～0.24)。綜合分析：P.acnes對四環素類抗生素耐藥率低，其中米諾環素敏感性最好。

表1 1259株P. acnes耐藥率(%)

圖1P.acnes對紅霉素耐藥性森林圖圖2P.acnes對克拉霉素耐藥性森林圖圖3P.acnes對阿奇霉素耐藥性森林圖

圖4P.acnes對米諾環素耐藥性森林圖圖5P.acnes對多西環素耐藥性森林圖圖6P.acnes對四環素耐藥性森林圖

2.4 痤瘡丙酸桿菌對其他類抗生素耐藥率分析P.acnes對甲硝唑耐藥情況共5篇(303株)(圖7)，克林霉素耐藥率共6篇(408株)(圖8)，喹諾酮類抗生素耐藥率共6篇(923株)(圖9)，各項研究間均存在統計學差異(P<0.05)，采用隨機變量模型，Meta分析結果分別顯示其耐藥率為96%(95%CI0.80～1.00)，43%(95%CI0.21～0.68)，6%(95%CI0.02～0.24)。綜合分析：P.acnes對甲硝唑幾乎均耐藥，而對喹諾酮類抗生素(如左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星)較為敏感，克林霉素分析結果數據偏差較大，因此不具有代表性。此外1篇[6]文章研究了克林霉素與大環內酯類、喹諾酮類抗生素存在交叉耐藥，1篇[12]文章研究了P.acnes對頭孢克洛耐藥率為0%。

2.5 敏感性分析 利用上述數據，排除每個研究后，重新估計合并效應量，分別對大環內酯類、四環素類藥物耐藥性進行敏感性分析，并與未排除前Meta分析結果進行比較，排除后結果未發生大的變化，結果顯示敏感性高，較為穩健可信，見圖10，11。

圖7P.acnes對甲硝唑耐藥性森林圖圖8P.acnes對克林霉素耐藥性森林圖圖9P.acnes對喹諾酮類耐藥性森林圖

圖10 P. acnes分別對紅霉素(a)、克拉霉素(b)、阿奇霉素(c)耐藥性敏感性分析圖

圖11 P. acnes分別對米諾環素(a)、多西環素(b)、四環素(c)耐藥性敏感性分析圖

3 討論

痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發病率為 70%～87%[2]。P.acnes是一種革蘭氏陽性厭氧桿菌，寄生于皮脂腺，通過多種途徑引起皮損局部炎癥反應 ,主要通過激活Toll樣受體，觸發炎癥小體，誘導基質金屬蛋白酶的產生，刺激抗菌肽活性等途徑與先天免疫系統共同促進炎癥[17]。同時該菌也參與了毛囊皮脂腺導管上皮的角化過度[18]。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成微粉刺、粉刺，這又為P.acnes進一步增殖創造了良好的厭氧環境，致使痤瘡炎癥加劇，進一步形成丘疹、膿皰、結節、囊腫[2]。

因此針對P.acnes的抗菌治療是痤瘡治療的重要方面，但近年來，P.acnes耐藥性問題日益明顯，導致藥物療效降低，抗生素使用療程延長，P.acnes對抗生素的耐藥率隨抗生素使用時間的增加而增加[19]，也導致痤瘡皮損中參與痤瘡發病的菌群發生變遷，如表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌在痤瘡發病中所發揮的作用日益凸顯[20]，而且長時間使用抗生素也誘導機體其他部位的細菌產生耐藥及菌群失調，增加機會致病菌感染機會[19]。療程長 、療效差 、病情復發和用藥依從性差的患者更易產生耐藥性P.acnes[21]。

細菌的抗生素耐藥是指體外最小抑菌濃度超過體內血清藥物濃度；長期系統或局部使用廣譜抗生素，導致耐藥菌株的產生是廣泛存在的現象，P.acnes抗生素耐藥機制與染色體突變或由質粒、轉座子、噬菌體介導的耐藥基因轉移相關[3]。

針對P.acnes的抗菌治療是中、重度痤瘡治療的重要方面，無論是外用或口服抗生素，均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐藥[2]。但目前全面、系統分析我國痤瘡的P.acnes耐藥風險不足，嚴重影響了科學合理的使用抗生素對痤瘡的治療。為此本研究采用了Meta分析，旨在為合理抗P.acnes感染提供治療依據。Meta分析是對多個同類研究結果的合并匯總，由于增大樣本含量、提高了檢驗效能，所以其結果具有較大的真實性。本研究經過全面搜集文獻，嚴格納入及剔除標準，篩查到質量符合要求的文獻。本研究Meta分析結果提示：(1)P.acnes對大環內酯及甲硝唑耐藥率高,抑菌效果差,而對四環素類藥物敏感,抑菌效果好；(2)不同抗生素間對存在交叉耐藥，尤其以阿奇霉素與克拉霉素二重耐藥率更高；(3)P.acnes對四環素類藥物敏感性高，其中以米諾環素最高，對喹諾酮類抗生素較為敏感；(4)由于克林霉素在本研究統計值數據偏差較大，因此不具有代表性。國外相關研究顯示：Nakase等[22]對日本91例患者分離出的69株P.acnes對克林霉素耐藥率為18.84%；Biswal等[23]從印度102例患者分離出的66株P.acnes對克林霉素耐藥率為6.1%。

本系統評價局限性：①只收集到了公開發表的文獻，因此不能排除發表偏倚對本次分析結果的影響；②由于本研究納入的文獻較少，也可能會影響到本研究結果的可靠性，所以需要進行更大樣本量、試驗設計更嚴謹的研究來進一步證實；③各納入研究間臨床異質性不能完全消除，部分研究在抗生素使用的劑量及療程，痤瘡丙酸桿菌分離的細節方面存在差異，進而導致治療效果可能出現一定差別。

綜上所述，本研究收集的數據顯示痤瘡丙酸桿菌對大環內酯類、甲硝唑耐藥率明顯高于四環素類抗生素，并且多種抗生素之間存在交叉耐藥。盡管存在耐藥的潛在風險，四環素類仍是我國痤瘡抗菌治療的主要選擇藥物。為減少耐藥性P.acnes產生，臨床上應系統、合理、規范化使用抗生素，根據抗生素使用指征及耐藥性，選擇敏感抗生素，并向患者強調用藥的依從性和正確的用藥方法及療程，嚴格掌握抗生素使用的適應證、禁忌證,避免抗生素濫用。