專科個案護理收集與報告在燒傷科臨床護士培訓中的應用

謝肖霞，曾靜玲，梁月英

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

近年來，個案護理在臨床中的應用及研究不斷增多[1]。個案護理是指選擇工作中遇到的一些有特殊性或代表性的病例，總結護理經(jīng)驗和體會，通過對病例的深入剖析，探索某個疾病的臨床護理特征和共性規(guī)律。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展和醫(yī)學模式的轉變，對臨床護士綜合能力的要求不斷提高。如何提升護士護理能力和操作技能，真正為患者減輕痛苦，是臨床培訓一直關注的問題。我科將?？苽€案護理收集與報告引入臨床護士培訓，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以我科23名護士為研究對象，其中，男2人，女21人，均有護士執(zhí)業(yè)資格證，年齡23～48歲，平均年齡（31.42±7.64）歲；大專1人，本科23人；護齡：1～5年10人，6～10年6人，＞10年7人；職稱：護士4人，護師15人，主管護師2人，副主任護師2人。護士層級：N1級4人（具有護士以上職稱且完成規(guī)范化培訓2人，未完成規(guī)范化培訓2人）；N2級9人，具有護師以上職稱3年以內且完成規(guī)范化培訓；N3級6人，具有護師以上職稱3年以上且完成規(guī)范化培訓；N4級2人，具有主管護師以上職稱且完成規(guī)范化培訓；N5級2人，具有副主任護師以上職稱且完成規(guī)范化培訓。

1.2 培訓方法

1.2.1 對照組 將2017年接受培訓的護士設為對照組，采用傳統(tǒng)培訓方法，即按照醫(yī)院新入職兩年內護士規(guī)范化培訓方案和N2～N5級護士核心能力培訓方案完成培訓，培訓內容包括不同層級的理論知識模塊（基礎理論知識和?？评碚撝R）、技能模塊（基礎技能和專科技能）、臨床實踐能力模塊。

1.2.2 觀察組 將2018年接受培訓的護士設為觀察組，在傳統(tǒng)培訓方法的基礎上增加?？苽€案護理收集和報告。具體方法如下：

（1）制訂臨床護士?？苽€案護理收集與報告年度計劃，明確各層級護士任務，N1～N3級護士每季度收集并書寫一份?？苽€案護理報告，N4級及以上層級護士每半年書寫一份?？苽€案護理報告，每月進行一次業(yè)務培訓。

（2）結合個案護理特點進行操作技能訓練，包括如何選定個案病例，運用專科理論知識及技能，按照護理程序對患者進行從入院至出院的全程護理，做好患者評估，發(fā)現(xiàn)護理問題，制訂護理計劃，實施護理，及時評價。強調在護理過程中，結合個案護理特點進行操作技能訓練，加強護理管理法律法規(guī)、文獻查閱、案例分析等方面的培訓[2]。

（3）指導護士進行?？苽€案收集。組織護士學習專科個案護理報告撰寫方法[3]，指導護士在臨床工作中收集相關信息，包括患者基本信息、診斷、入院時情況與處理要點、入院后病情觀察要點與癥狀處理要點、住院中病情變化、治療轉歸和出院宣教等，要求護士通過個案總結、查閱文獻，找出個案護理特點，提升臨床護理水平。

（4）定期組織文獻學習與護理經(jīng)驗交流。每周一早上組織學習文獻30 min，每周結合個案進行床邊查房，每月以PPT的形式報告?zhèn)€案的病情觀察內容、護理要點、疾病相關理論知識。由護士長及高年資護士點評，包括個案收集的完整性、護理措施的準確性、文獻引用的準確性等，并提出改進方案。

1.3 評價指標

1.3.1 比較兩組臨床實踐能力 每季度運用臨床實踐能力考核表對護士進行考核，評價護士臨床實踐能力，包括基礎護理能力、臨床思維能力、解決問題能力、應急搶救能力、病情觀察能力、人文關懷能力等7個方面，滿分100分。由護士長提問，內容有患者床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師、主要診斷、第一診斷、住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況、用藥目的、手術名稱和日期、主要輔助檢查的陽性結果、主要護理問題及護理措施、病情觀察重點等。觀察護士能否及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化；能否根據(jù)患者情況及時評估安全隱患，并采取正確的預防措施（如防跌倒、防墜床等）；能否根據(jù)患者需求及護理級別要求，為患者提供生活護理，使患者體位舒適、安全；能否根據(jù)患者情況，為其提供有針對性、個性化的專科護理服務；能否根據(jù)患者需求，有效開展心理護理、健康教育、康復指導等。

1.3.2 ?？评碚撝R考核成績 每季度進行一次專科理論知識考核，從題庫隨機抽取50道選擇題，滿分100分。

1.3.3 操作技能考核成績 按層級培訓要求每月至每季度進行一次操作技能考核，比較兩組考核成績。

1.3.4 患者滿意度 每組抽查100名出院患者，了解其對護理工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組臨床實踐能力、?？评碚撝R考核成績、操作技能考核成績比較（見表l）

表1 兩組臨床實踐能力、?？评碚撝R考核成績、操作技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組臨床實踐能力、?？评碚撝R考核成績、操作技能考核成績比較（±s，分）

n觀察組對照組23 23 t值P值組別 臨床實踐能力93.26±2.19 90.13±1.67-10.887 0.000?？评碚撝R92.96±4.68 87.09±3.80-9.333 0.000操作技能92.96±2.06 90.39±2.04-8.482 0.000

觀察組臨床實踐能力、?？评碚撝R考核成績、操作技能考核成績均優(yōu)于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組患者滿意度比較（見表2）

表2 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

3討論

3.1 在燒傷科護士臨床培訓中引入?？谱o理個案收集與報告有利于提升護士臨床實踐能力

個案護理以患者為中心提供整體、持續(xù)、協(xié)調的護理措施，以達成預定目標，針對具有特殊意義的病例進行研究和探討，了解疾病護理的個性特征與共性規(guī)律[3]。燒傷科患者病情危重，情況復雜，發(fā)展變化快，對護士護理技能要求高[4]。在臨床護士培訓中增加個案收集與報告，通過指導護士如何書寫個案護理報告，收集病史、掌握患者病情、準確判斷患者情況、發(fā)現(xiàn)處理護理問題，促使護士不斷思考與學習，鼓勵護士查閱資料、相互討論，培養(yǎng)護士臨床思維能力[5]。同時，每月一次的個案護理報告，有助于護士進行經(jīng)驗和知識交流，分析案例的特殊性，融會貫通多學科知識，將理論知識與實踐相結合，共同解決護理實踐中遇到的疑難問題，積累臨床護理經(jīng)驗[6]。本研究顯示，觀察組護士的臨床實踐能力得分明顯高于對照組（P＜0.05），表明?？谱o理個案收集與報告有利于提升燒傷科護士臨床實踐能力。

3.2 ?？谱o理個案收集與報告有利于提升護士專業(yè)理論知識水平

郭燕紅認為護理實踐的目的是保證療效、促進康復、減輕痛苦[7]。護理專業(yè)特點要求護士必須具備自主學習的能力[8]。本研究顯示，觀察組專科理論考核成績明顯高于對照組（P＜0.05），表明?？谱o理個案收集與報告有利于提升護士專業(yè)理論知識水平。在臨床培訓中，護士主動學習個案涉及的理論知識，每周參加文獻交流，結合病例討論，從被動學習轉變?yōu)樽灾鲗W習、探究學習、合作學習，有利于對?？评碚撝R的理解與記憶，從而更好地為患者提供護理服務。

3.3 ?？苽€案護理收集與報告有利于提升護士臨床操作能力

護理操作技能水平直接關系到患者的安危。個案護理對于提高護士專科知識水平和操作技能都發(fā)揮著重要作用[9]。本研究顯示，觀察組操作技能考核成績明顯高于對照組（P＜0.05），表明專科個案護理收集與報告有利于提升護士臨床操作能力。?？苽€案護理要求護士全面掌握患者的病情和心理變化，護士在操作過程中，能結合患者特點實施護理，針對患者情況采取針對性的護理措施，有效提高護理操作水平。?？苽€案護理要求護士注重自身能力培養(yǎng)，有效提升了護士學習能力、觀察能力、操作能力和應急處置能力。

3.4 ?？苽€案護理收集與報告有利于提升患者滿意度

隨著醫(yī)學模式的轉變，臨床護理已從以處理醫(yī)囑為中心的功能制護理，轉變成以人文關懷為核心的責任制整體護理。個案護理是臨床實踐過程中針對特殊病例進行個性化護理的一種有效護理方式[10]，是在整體護理的基礎上針對患者病情和心理狀況等進行的個性化護理，充分體現(xiàn)了人文關懷理念，真正做到“以患者為中心”。?？苽€案護理有利于護士及時、全面地觀察患者病情變化，實施細致、高質量的護理，增加與患者溝通的機會，及時解決患者身心問題[11]。本研究顯示，觀察組患者滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），表明?？苽€案護理收集與報告有利于提升患者對護理工作的滿意度。