探討CBL教學模式在兒科實習帶教中的應用效果

楊麗芬，黎雅婷

（中山大學附屬第三醫院，廣東 廣州 515000）

兒科學是醫學中最基本、最古老也是最重要的學科之一。然而由于兒科疾病復雜、癥狀多樣，兒科病人溝通困難、采集病史不配合等，兒科醫生在工作中面臨的壓力往往較其他科室醫生更大。目前我國兒科醫生短缺現象日益嚴重，據統計，我國每千名0～14歲兒童兒科執業（助理）醫師為0.53人，與發達國家（0.83～1.3人）相比有較大差距[1]。實習醫生是臨床醫生隊伍的重要儲備力量，實習帶教效果直接影響臨床帶教的整體質量，同時也在很大程度上影響學生的學習興趣以及將來的就業選擇。因此，我們希望通過改變教學模式來培養實習醫生對兒科工作的興趣，提高臨床思維及實踐能力。為此，我們將CBL教學模式引入兒科實習帶教，并探討其應用效果，現將相關研究報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年10月至2018年10月在中山大學附屬第三醫院兒科輪轉的臨床醫學專業（五年制）實習醫生79名作為研究對象。

1.2 方法

使用隨機數字表法將實習醫生分為試驗組（n=40）和對照組（n=39）。試驗組采用CBL教學模式，在臨床帶教中選用典型病例，由學生進行病例匯報、總結病例特點、提出診斷思路、制定檢查措施及治療方案。帶教教師以病例為基礎分析講解相關知識，結合臨床指南及最新循證醫學證據進行探討，明確診斷并制定診治方案，最后評估療效及預后。

對照組采用傳統教學模式，由帶教教師根據教材、指南及最新的相關文獻，采用小講課方式講授疾病的概念、病因、發病機制、病理、臨床表現、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預后。實習醫生可提出疑問，并按照實習大綱要求參與臨床病人收治及臨床操作。

帶教教師要從事兒科臨床工作3年以上，具有豐富的臨床經驗，對實習學生進行專人一對一帶教，保證每位學生都可以得到較好的指導。

1.3 效果評價

以出科考試成績和學生調查問卷方式評估教學效果。出科考試成績滿分100分，其中病史采集30分，體格檢查20分，病歷書寫30分，病情分析20分。學生調查問卷包括3個問題，即兒科實習是否有助于學習基礎知識？是否有助于培養臨床思維和解決臨床問題？是否有助于提高兒科實習興趣及參與臨床工作的積極性？每個問題采用10分制評價。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量資料平均值用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

本次研究共調查實習醫生79人，其中男生35名，女生44名。試驗組40人，男生18人，女生22人；對照組39人，男生17人，女生22人。兩組性別和年齡差異無顯著性（P＞0.05）。

2.1 兩組出科考試成績比較（見表1）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

P值病史采集體格檢查病歷書寫病情分析總體成績項目 對照組24.46±1.07 16.51±0.56 26.26±1.04 16.67±0.70 84.15±2.29 26.45±1.13 17.45±0.64 26.92±0.97 17.00±0.75 87.63±2.67試驗組 t值7.92 6.95 2.95 2.04 6.18 0.001 0.001 0.004 0.045 0.001 95%CI（1.47，2.46）（0.67，1.21）（0.22，1.12）（0.01，0.66）（2.35，4.59）

2.2 兩組問卷調查結果分析

問卷調查結果顯示，試驗組實習醫生在豐富基礎知識、培養臨床思維和解決臨床問題能力、提高實習興趣3方面，評分均高于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組實習帶教效果評價（±s，分）

表2 兩組實習帶教效果評價（±s，分）

內容 對照組7.62±0.59 7.69±0.73 7.69±0.66 23.00±1.91 P值豐富基礎知識培養臨床思維和解決臨床問題能力提高實習興趣總體滿意度8.17±0.71 8.25±0.74 8.08±0.66 24.50±2.04試驗組 t值3.80 3.36 2.59 3.38 0.001 0.001 0.011 0.001 95%CI（0.27，0.85）（0.23，0.89）（0.09，0.68）（0.62，2.38）

3 討論

實習帶教是臨床教學的重要組成部分，是初步培養醫學生臨床思維能力、引導其將理論知識應用于臨床實踐、實現醫學生向醫生角色轉變的重要階段[2]。兒科疾病種類復雜，癥狀多樣，診斷及治療個體差異性大；兒科病人有其特殊性，易哭鬧、查體不合作、不能很好地表達自己的感受；部分患兒家長過于緊張，不愿意配合臨床教學工作；兒科實習帶教內容多，知識面廣，學生實習時間短。這些因素導致實習醫生在兒科實習過程中很容易出現主動參與意識差、學習機會少、感到不適應或無所適從的情況，從而對兒科工作失去信心和興趣，進一步加劇了“兒科醫生荒”[3]。

CBL教學模式是從以問題為基礎的教學模式發展而來的，以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發學生圍繞問題展開討論。CBL教學模式的核心是“以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”，關注學生在臨床實踐中的滿意度。區別于傳統教學模式，CBL教學模式將抽象的理論知識變為通俗易懂的真實病例，使枯燥乏味的理論知識變得生動形象，有利于學生鞏固所學知識，調動參與臨床工作的主動性和積極性，早期接觸臨床，使基礎與臨床得以銜接[4]。

3.1 CBL教學模式有助于提高學生對兒科實習的興趣

本項研究結果顯示，在實習滿意度調查中，試驗組在“提高實習興趣”和“總體實習滿意度”方面評分均顯著高于傳統教學組（t=3.38，P=0.001），這與張雪醫、袁晟光等的研究結果一致[5-6]，均肯定了CBL教學模式在臨床實習帶教中的應用效果及優勢。兒科病人由于年紀小，對感受描述不清晰，且不同年齡段疾病各有特色，可能影響病人生長發育等，使得兒科疾病相對復雜，對專業知識要求相對較高。而醫患之間溝通困難以及疾病的復雜性容易導致實習醫生對兒科臨床工作信心不足，存有恐懼心理。CBL教學模式一方面使學生早期接觸兒科臨床工作，充分調動了學生的積極性和主動性；另一方面，在案例分析中學習，加強了學生間、師生間、學生與病人間的交流，增強了對兒科實習的信心，對學生以后的學習和工作大有裨益。

3.2 CBL教學模式有助于培養實習醫生臨床思維和解決臨床問題能力

本研究結果顯示，無論是出科考試成績還是帶教效果評價，試驗組均顯著高于對照組。CBL教學模式以案例為先導，以問題為基礎，通過典型案例分析，使學生深刻地了解疾病的發生、發展、治療與預后等，更好地掌握疾病相關知識，并在典型案例分析過程中不斷培養良好的臨床思維，達到舉一反三、事半功倍的效果。而在楊蓮芳等的研究中，雖然學生更喜歡CBL教學法，但CBL教學法和PBL教學法在提高兒科實習生成績方面無顯著性差異[7]。這可能與出科考試方式有關，楊蓮芳等的研究中采用閉卷書面理論考核，而本研究考試方式更側重臨床實踐。這表明CBL教學模式的優越性在臨床實踐方面更為明顯，而在基礎理論教學方面可能傳統授課模式仍然發揮著重要作用。這也提示我們在實習帶教中要不斷探索、總結歸納，以求優化教學模式，提升帶教效果。

4 結語

CBL教學模式應用于兒科實習帶教，能夠顯著提高學生對兒科實習的興趣，有助于培養實習醫生從實踐到理論再從理論到實踐的發散及匯聚性思維模式，切實提高臨床帶教效果。在目前醫療改革深入、兒科醫師普遍短缺的情況下，CBL教學模式值得推廣。