韓捷教授運用健脾溫腎法治療老年性潰瘍性結腸炎經驗總結

牛錦錦 袁媛 韓捷

[摘要]潰瘍性結腸炎的發病機制尚不完全明確，與環境、免疫等因素相關，發病呈現雙峰分布，近年來老年性潰瘍性結腸炎患者發病呈現增高趨勢，并有一定程度的癌變傾向。由于老年性潰瘍性結腸炎患者臨床癥狀的特殊性，其診療難度大，屬于臨床疑難病癥，不僅給患者身心帶來極大困擾，也引發了一系列家庭、社會問題。本文總結老年性潰瘍性結腸炎的特點及表現，立足中醫理論，抓住本病的病機特點，指出本病病理因素在于濕、濁、瘀，病機根本責之于脾腎虧虛，宜采用健脾益氣、溫腎固澀之治法，臨床應用廣泛，取得較好臨床效果，并總結韓捷教授健脾溫腎法治療潰瘍性結腸炎的經驗，以饗讀者。

[關鍵詞]健脾溫腎法;老年性潰瘍性結腸炎;經驗

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0134-03

[Abstract] The pathogenesis of ulcerative colitis is not completely clear， and it is related to environmental and immune factors. The incidence of the disease is bimodal. In recent years， the incidence of senile ulcerative colitis has increased， and there is a certain degree of cancerous tendency. Due to the particularity of the clinical symptoms of senile ulcerative colitis， its diagnosis and treatment is difficult， and it is a clinically difficult disease， which not only causes great trouble to the body and mind of patients， but also triggers a series of family and social problems. This article summarizes the characteristics and manifestations of senile ulcerative colitis. Based on the theory of traditional Chinese medicine， seizing the pathogenesis of this disease， it points out that the pathological factors of this disease are wet， turbid， and stasis. The pathogenesis is responsible for the deficiency of spleen and kidney， and it is better to use Jianpi Wenshen method， which is widely applied in the clinic and has achieved better clinical results. The experience of professor Han Jie in the treatment of senile ulcerative colitis with Jianpi Wenshen method is summarized to satisfy the demands of the readers.

[Key words] Jianpi Wenshen method; Senile ulcerative colitis; Experience

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis），即非特異性腸炎，屬于炎癥性腸病的一種，是一種發病機制尚不明確的疾病。其臨床表現以黏液膿血便、腹瀉、腹痛、里急后重等局部癥狀為主，可見結節性紅斑、虹膜炎、結膜炎等腸外表現以及發熱、貧血等全身表現。該病發病機制是在飲食、基因、免疫、環境、腸道微生態因素共同作用下，腸道屏障功能出現損傷而致病[1-2]。有關研究表明，潰瘍性結腸炎發病呈雙峰分布，即20～30歲和60～70歲。近年來老年性潰瘍性結腸炎患者呈上升趨勢。而且老年性潰瘍性結腸炎病程較長，其凝血及血脂變化較明顯，可能與機體衰老后致多器官功能減低、代償能力減弱等自身因素相關[3]。其發作遵循間歇性模式，發作期與緩解期交替發作，最終導致黏膜損傷。盡管潰瘍性結腸炎尚無永久性治愈方法，但目前可用的藥物治療旨在誘導和維持臨床緩解，促進結腸黏膜的愈合并避免任何外科手術干預[4]。治療的目的是在快速誘導無癥狀緩解的同時，預防疾病本身的并發癥[5]。老年性潰瘍性結腸炎一旦發病，其全身狀況表現較差，伴發貧血、低蛋白血癥等一系列營養不良的表現。故其診治難度大，對臨床藥物治療敏感性降低，臨床治療效果不盡如人意。本文總結了韓捷教授健脾溫腎法治療潰瘍性結腸炎的經驗。

1老年性潰瘍性結腸炎的病變特點

韓捷教授認為，老年潰瘍性結腸炎的病變特點不同于青中年潰瘍性結腸炎，其病變特點主要有以下幾個方面。①與中青年潰瘍性結腸炎患者相比，老年性潰瘍性結腸炎患者的腹痛癥狀較多見。②與中青年潰瘍性結腸炎患者相比，老年潰瘍性結腸炎患者便血、黏液血便較少見，但較易發生異型增生[6]。③老年潰瘍性結腸炎病變范圍以直乙結腸及左半結腸為主[7]，范圍較為局限，與中青年潰瘍性結腸炎患者相比，腹痛、腹瀉等臨床表現和腸外表現方面無明顯差異[8]。老年潰瘍性結腸炎患者的治療較為復雜，受器官功能減退、并發癥較多、用藥禁忌證等諸多因素的影響，應更加警惕副作用的發生[9]。④老年潰瘍性結腸炎患者癌變率高于中青年潰瘍性結腸炎，易出現并發癥，預后難以控制，風險大[10]。鑒于老年性潰瘍性結腸炎患者的臨床特點，故老年性潰瘍性結腸炎一旦發作，處于活動期，治療更為棘手。如何有效治療老年性潰瘍性結腸炎，是臨床亟待解決的難題。

2脾腎虧虛是老年性潰瘍性結腸炎的關鍵所在

老年性潰瘍性結腸炎，根據其病因病機及臨床表現，多將其歸屬于“泄瀉”“大瘕泄”“腸癖”“痢疾”“腸風”“臟毒”等病癥[11]，其發病與飲食、情緒、勞累等因素相關。祖國醫學認為，其病機多因感受外邪、飲食不節、情志不遂或稟賦不足、勞逸失度導致脾胃受損，納運失常，水飲不化，停滯生濕，久郁化熱，下注大腸，濕熱蘊結，阻滯氣血，氣滯血瘀，熱毒壅盛，使腸道傳導失司，腸絡受損，日久化腐成膿而下[12]。

韓捷教授認為潰瘍性結腸炎演變大致經歷三大階段，濕熱蘊結大腸-脾虛濕熱-脾腎虧虛。疾病早期主要表現為邪盛，濕熱之邪蘊結腸道，熱灼血絡，則見便血;中期邪正交爭，正氣盛衰與脾胃陽氣盛衰關系密切[13]。《內經》曰：脾氣散精。脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食水谷皆賴于脾之運化[14]。《素問（至真要大論》云：諸濕腫滿，皆屬于脾。邪氣入侵，正氣奮力抗擊，本期正氣尚盛于邪，但病程稍長，脾胃陽氣稍虛，脾虛濕盛。疾病后期表現為脾腎虧虛，尤其多見于老年性潰瘍性結腸炎患者。人體陽氣具有溫煦機體、抵御外邪及溫養臟腑的作用。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不張”。同時，《黃帝內經·素問·上古天真論》說“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子;丈夫八歲，腎氣實，發長齒更，二八……六八，陽氣衰竭于上……八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極則齒發去”。提示人體腎中精氣日漸衰竭的自然規律。又《類證治裁·論腎泄》說：“腎中真陽虛而泄瀉者，每于五更時，或天將明，即洞泄數次，此由丹田不暖，所以尾閭不固，或先腸鳴，或臍下痛，或經月不止，或暫愈復發，此為腎泄。蓋腎為胃關，二便開閉，皆腎臟所主。今腎陽衰，則陰寒盛，故于五更后，陽氣未復，即洞泄難忍”。表明腎陽衰竭為本病發生的根本。老年患者陽氣衰退，臟腑失調，機體適應性與防御能力主見下降，加之疾病日久，病情纏綿不愈，后天失養，而致脾腎虧虛[15]。

3治療大法——健脾益氣，溫腎固澀

韓捷教授認為，從中醫理論出發，老年的陽氣衰退，臟腑功能得不到陽氣的溫養，腸道生理功能、代謝紊亂及形態結構出現改變，繼而消化系統的適應性與防御能力也隨之減弱，終致病理產物濕、濁、瘀血阻滯臟腑經絡，蘊結腸道，日久肉腐血敗而為病，病久愈加耗傷陽氣，如此如環無端，形成惡性循環。因此健脾益氣，溫腎固澀是治療老年性潰瘍性結腸炎的有效方法。

由于老年性潰瘍性結腸炎患者瀉痢的特點大多數屬“五更泄”，在臨床通常采用健脾益氣、溫腎固澀法治療老年性潰瘍性結腸炎，以類四神丸合參苓白術散加減化裁。

四神丸是治療五更瀉的傳統方劑，但老年性潰瘍性結腸炎患者腸中有瘀滯，若用四神丸不免有滋膩之嫌，故使用類四神丸以煨肉豆蔻、丁香、木香、木瓜等藥為主，補腎不留瘀，滋陰不滋膩。而參苓白術散以健脾益氣，兩者聯合化裁契合老年性潰瘍性結腸炎的病機，成為治療老年性潰瘍性結腸炎的有效方法。

4典型醫案

劉某，男，67歲，2019年1月10日初診，主訴：間斷排膿血便1年余，加重伴腹痛半月。現病史：1年前患者無明顯誘因出現膿血便，膿血量較少，伴里急后重感，遂至我院行電子腸鏡示：直腸、乙狀結腸黏膜多發充血、水腫、糜爛，乙狀結腸取活檢。診斷：潰瘍性結腸炎？病理回示：（乙狀結腸）黏膜見大量中性粒細胞、漿細胞、淋巴細胞浸潤，局部可見隱窩膿腫形成。門診間服用美沙拉嗪片、云南白藥等藥物治療，效果欠佳，癥狀難以維持緩解。半年前因勞累上述癥狀加重，遂至我院門診就診。現癥見：排膿血便，膿血量少，大便不實，日1～2次，伴里急后重，便不凈感，左下腹隱痛，乏力，腰膝酸軟，怕冷，喜飲溫水，納可，眠差，小便清長，舌暗紅，苔黃，稍厚，脈沉細澀。病機分析：脾腎陽虛，溫化失常，濕、濁、瘀阻中焦。治以健脾益氣、溫腎固澀。方選類四神丸合參苓白術散加減。具體藥物如下：肉豆蔻20 g，醋五味子10 g，鹽補骨脂15 g，木瓜10 g，黨參20 g，炒白術20 g，茯苓20 g，炒白芍20 g，炒當歸20 g，木香5 g，黃芩12 g，黃連6 g，百合20 g，合歡皮5 g，甘草5 g。14付，日1付，分兩次飯后溫服。

2019年1月25日，二診：上癥減輕，仍腹痛，但疼痛偶爾出現，于晚飯后及夜間明顯，無肉眼可見膿血便，怕冷稍緩解，納眠可，夜尿頻;舌暗紅，苔薄黃，脈沉。在上方基礎上加桑螵蛸10 g，加炒白芍至30 g，加延胡索10 g，7付，日1付，分兩次飯后溫服。2019年2月2日，三診：患者腹痛消失，怕冷明顯改善，小便可;舌暗紅，苔薄黃，脈沉。患者癥狀余十之一二，囑其加強鍛煉，給予中成藥補脾益腸丸鞏固療效。

按：本病病理因素與濕、濁、瘀血相關，濕濁瘀阻滯臟腑經絡，蘊結腸道，日久肉腐血敗而為病，故見膿血便;濕濁瘀阻滯腸中，氣機不暢，不通則痛;病久耗損脾氣，故見乏力;日久損傷腎陽，溫煦作用減弱，故見腰膝酸軟，怕冷，小便清長。故病機根本在于脾腎虧損，治以健脾益氣，溫腎固澀。方選類四神丸合參苓白術散加減。其中肉豆蔻、補骨脂溫中行氣，澀腸止瀉;醋五味子味酸，補腎收斂固澀，為君;黨參、炒白術、茯苓健脾益氣祛濕，共為臣;木瓜、木香、百合、合歡皮，寬胸理氣，調暢氣機，氣為血之帥，氣行則血行;當歸補血生血，血為氣之母;氣血可調暢瘀滯;黃芩、黃連清利濕熱;炒白芍、甘草緩急止痛;共為佐藥;甘草為使調和諸藥。全方共奏健脾益氣、溫腎固澀之效。二診上癥減輕，仍腹痛，怕冷稍緩解，夜尿頻。加用桑螵蛸補腎助陽、固精縮尿;加大炒白芍藥量緩急止痛;加用延胡索增強止痛之力。三診患者癥狀余十之一二，改用中成藥補脾益腸丸以健脾固澀以善其后。

5總結與展望

本病的治療方法有升階梯及降階梯療法。主要治療藥物及方案為：5-氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑、外科手術治療等。老年性潰瘍性結腸炎患者病變特點，究其原因與老年人機體免疫力下降，對藥物等反應性降低相關。由于機體免疫力下降，對藥物等反應性下降，治療效果不盡如人意。因此扶助正氣，增強其抗病能力及藥物敏感性，促使藥物發揮作用尤為重要。韓捷教授在臨床中采用健脾溫腎法治療老年性潰瘍性結腸炎，實際上是立足中醫理論，抓住生長壯老已的生理特點，以藏象理論、陰陽理論為核心，運用健脾溫腎法治療老年性潰瘍性結腸炎，從根本上提高機體反應性，從而從根本上治療本病，臨床中取得了較好療效。建議今后構建系統診治體系及大樣本臨床試驗研究，為中醫藥治療老年性潰瘍性結腸炎貢獻力量。

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（收稿日期：2019-02-27? 本文編輯：任秀蘭）