左傾位和平臥位用于麻醉前液體預(yù)擴(kuò)容剖宮產(chǎn)術(shù)患者的效果

肖明湖 朱小兵

[摘要]目的 比較兩種不同體位用于麻醉前液體預(yù)擴(kuò)容剖宮產(chǎn)術(shù)患者的效果。方法 選取2014年8月～2017年5月廣東省中山市西區(qū)醫(yī)院足月妊娠擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的120例產(chǎn)婦，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為平臥位組（P組）和左傾位組（Z組），每組各60例。入室后分別采用平臥位和左側(cè)斜臥15°，同時(shí)輸注林格液6 ml/kg，腰麻后產(chǎn)婦平臥即刻給藥麻黃堿5 mg，麻醉后恢復(fù)術(shù)前體位。記錄術(shù)中低血壓的發(fā)生情況，麻黃堿的使用情況，記錄產(chǎn)婦的不良反應(yīng)及新生兒1、5 min阿氏評(píng)分，胎兒娩出時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)狻＝Y(jié)果 兩組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4、T5的收縮壓（SBP）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組T4時(shí)點(diǎn)心率高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T0、T1、T2、T3、T5的心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組產(chǎn)婦的低血壓及血管活性藥物的使用情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組新生兒血?dú)夥治黾鞍⑹显u(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Z組2例胎兒娩出時(shí)間>10 min，Z組胎兒娩出時(shí)間>10 min的發(fā)生率高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在麻醉前液體擴(kuò)容下，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦左傾位或平臥位臨床應(yīng)用效果基本無(wú)差異。

[關(guān)鍵詞]體位;剖宮產(chǎn);腰麻;效果

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0127-04

[Abstracr] Objective To compare the effect of different postures of patients with liquid expansion before anesthesia during cesarean section. Methods A total of 120 parturients undergoing elective cesarean section during full-term pregnancy in Zhongshan West District Hospital， Guangdong Province， from August 2014 to May 2017 were selected and divided into supine position group （P group） and left leaning group （Z group） according to random number table method， 60 cases in each group. They were in left ablique 15°or supine positions and were injected by sodium lactate ringers 6 ml/kg before anesthesia. 5 mg of Ephedrine for both groups were administered after spinal anesthesia immediately and recoverd preoperative positions. The hypotension after anesthesia， the usage of ephedrine， adverse effect on the pregnant women， neonatal Apgar score at one and five minutes after birth， and the umbilical arterial blood gas during childbirth were recorded. Results SBP at T0， T1， T2， T3， T4， T5 of the two groups were compared， the differences had no statistical significance （P>0.05）; Compared to T0， HR of T4 was significant high in two groups （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in incidence of hypotension after anesthesia and the usage of ephedrine （P>0.05）， there was no statistically significant difference between the two groups of neonatal umbilical arterial blood gas and neonatal Apgar score （P>0.05）. Delivery time >10 mintutes of two fetuses in group Z， the incidence of fetal delivery time>10 mintutes in group Z was higher than that in group P， the difference was statistical significant （P<0.05）. Conclusion Using liqulid expansion before anesthesia， there is no significant difference between the postures of left oblique or supine during cesarean section.

[Key words] Posture; Cesarean section; Spinal anesthesia; Effect

一直以來(lái)，臨床上剖宮產(chǎn)采取左傾位預(yù)防仰臥位低血壓，左傾位是預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的經(jīng)典方法[1-2]，但左傾位實(shí)施起來(lái)并不容易。研究表明，液體預(yù)擴(kuò)容、血管活性藥物等可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)低血壓，避免低血壓對(duì)胎兒的影響[3-8]。筆者發(fā)現(xiàn)在液體預(yù)擴(kuò)容和血管活性藥物應(yīng)用下，常規(guī)左傾位似乎必要性不強(qiáng)。那么在臨床工作中到底是不是一定要左傾位預(yù)防仰臥位低血壓？本研究比較左傾位和平臥位用于液體擴(kuò)容剖宮產(chǎn)的效果以及不同體位對(duì)胎兒的影響，為剖宮產(chǎn)的麻醉提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲廣東省中山市西區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2014年8月～2017年5月我院足月妊娠擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的120例產(chǎn)婦，年齡18～39歲，體重45～100 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月妊娠;②心、肝、腎及凝血功能未見異常者;③無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌者;④無(wú)先天性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)原因?qū)е滦g(shù)中更改麻醉方式者;②術(shù)中大出血者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為平臥位組（P組）和左傾位（Z組），每組各60例。兩組各有1例因麻醉時(shí)間或手術(shù)因素而被排除本研究，共納入118例產(chǎn)婦。兩組的年齡、身高、體重、孕齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁食6 h，禁水4 h，均無(wú)術(shù)前用藥。入室后左側(cè)斜臥15°或平臥位，開放外周靜脈輸液，麻醉前15 min快速輸入復(fù)方林格液6 ml/kg。入室安靜休息5 min后，應(yīng)用Philips MP40監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）和心電圖（ECG），基礎(chǔ)血壓和HR選取安靜狀態(tài)下監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)測(cè)量3次的平均值。同時(shí)助產(chǎn)士取胎心監(jiān)護(hù)儀測(cè)量胎心率3次，計(jì)算平均值為基礎(chǔ)值。所有產(chǎn)婦在左側(cè)臥位下選擇L3、L4間隙性腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，腦脊液回流后予蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5羅哌卡因（AstraZeneca AB，Sweden ，批號(hào)：2015-03）15 mg，注藥時(shí)間15～20 s。隨后由同一麻醉醫(yī)師擺放不同體位，Z組左傾15°，采用經(jīng)典的方法，手術(shù)床左傾15°。P組恢復(fù)麻醉前體位。腰麻后兩組平臥即刻給藥麻黃堿5 mg，控制感覺(jué)阻滯平面在T5、T6，如果平面不到，則經(jīng)硬膜外給予2%利多卡因3 ml。手術(shù)于麻醉平面固定后開始切皮，胎兒取出后Z組去除干預(yù)體位，恢復(fù)平臥位。每組BP下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜注麻黃堿5 mg，HR低于55次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。椎管內(nèi)置管不順、麻醉時(shí)間>10 min者及手術(shù)原因?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者剔除本研究。

1.3觀察指標(biāo)

記錄入室基礎(chǔ)值（T0）、腰麻后1 min（T1）、3 min（T2）、5 min（T3）、胎兒娩出時(shí)（T4）、娩出后10 min（T5）的收縮壓（SBP）和HR。胎兒娩出后即刻抽取胎兒近臍端10～20 cm處臍靜脈血1 ml，檢測(cè)血?dú)夥治黾叭樗釢舛取Ｓ涗浶律鷥? 和5 min的Apgar評(píng)分，記錄胎兒娩出時(shí)間（切皮至胎兒取出時(shí)間）、產(chǎn)婦惡心嘔吐、血管活性藥物的使用情況。Apgar評(píng)分在出生1、5 min各進(jìn)行1次，評(píng)分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴(yán)重。采用5項(xiàng)指標(biāo)（心率、呼吸、肌張力、神經(jīng)反射、皮膚色澤）作為窒息程度判斷。7～10分為正常，4～6分為輕度窒息，0～3分為重度窒息（表2）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)的比較

兩組T0、T1、T2、T3、T4、T5的SBP及HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組T4時(shí)點(diǎn)HR高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），T0、T1、T2、T3、T5的HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.2兩組新生兒一般情況的比較

兩組新生兒臍靜脈血血?dú)夥治?、乳酸測(cè)定值及1、5 min的Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.3兩組血管活性藥物使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組低血壓發(fā)生次數(shù)≥2次的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），麻黃堿使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Z組嘔吐發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

2.4兩組胎兒娩出時(shí)間的比較

Z組胎兒娩出時(shí)間>10 min的產(chǎn)婦2例，發(fā)生率為3.4%;P組胎兒娩出時(shí)間均在10 min以下，Z組胎兒娩出時(shí)間>10 min的發(fā)生率高于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

一直以來(lái)，麻醉醫(yī)師都認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦要左側(cè)臥位15°，這樣做的原因無(wú)非是減少產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化，避免出現(xiàn)仰臥位綜合征，其理論基礎(chǔ)為：下腔靜脈位于脊柱的右側(cè)，管腔大且血管壓力低，故產(chǎn)婦仰臥位后子宮易壓迫下腔靜脈[9-12]。實(shí)際上這種變化到底對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)影響有多大，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，大部分臨床醫(yī)生都是基于理論猜想。并常規(guī)左傾位在臨床實(shí)施亦有一定麻煩。已有研究表明，液體擴(kuò)容、血管活性藥物等可有效預(yù)防剖宮產(chǎn)婦低血壓，避免低血壓對(duì)胎兒的影響[3-5]。

本研究采用臨床教科書的經(jīng)典左側(cè)15°位，并在手術(shù)胎兒娩出前保持左側(cè)15°位，盡量與教課書推薦的方法一致。P組采用平臥位，術(shù)中不變化體位。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦T4時(shí)點(diǎn)HR高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦的低血壓及血管活性藥物的使用情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），產(chǎn)婦血管活性藥物的使用次數(shù)大部分只有1次，提示在液體預(yù)充和麻醉后給予麻黃堿的情況，兩組血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平臥位和左側(cè)15°位對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)學(xué)影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，胎兒娩出后臍靜脈血血?dú)夥治黾叭樗釡y(cè)定值及1、5 min的Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示兩組新生兒一般情況良好，不同體位對(duì)胎兒的影響無(wú)差異。隨著產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，麻醉前液體預(yù)充和麻醉后血管活性藥的預(yù)先使用，對(duì)穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)起到一定的作用，產(chǎn)婦常規(guī)左側(cè)15°作為上世紀(jì)經(jīng)典的理論有一定的局限性，單純左傾子宮位肯定不能完全改善產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指。林松月等[13]研究提示左傾15°可減少硬模外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)患者低血壓發(fā)生，與本研究不同的是，在麻醉前并未行液體擴(kuò)容，加上術(shù)前禁食的原因可能是導(dǎo)致仰臥位患者低血壓的發(fā)生，且研究中并沒(méi)有統(tǒng)一利多卡因用量，只是根據(jù)手術(shù)需要硬膜外給藥，進(jìn)而可能影響研究結(jié)論。宋喜林等[14]研究顯示，左傾15°不足以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓發(fā)生，左傾30°可降低低血壓的發(fā)生率。雖然研究統(tǒng)一了利多卡因的用量，但排除了術(shù)中麻醉效果不佳的產(chǎn)婦，這種麻醉效果不佳也可能是由于左傾30°體位導(dǎo)致，而且仍然沒(méi)有麻醉前液體擴(kuò)容。

本研究中，Z組有2例胎兒娩出時(shí)間>10 min，其可能原因可能與手術(shù)醫(yī)師不同有關(guān)系，不同的手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平的差異可能導(dǎo)致胎兒娩出時(shí)間不一致。由于臨床的客觀原因，本研究中未能做到手術(shù)醫(yī)師的均衡，對(duì)本研究結(jié)果有一定的干擾。Z組嘔吐發(fā)生率低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其可能原因是由于P組3例產(chǎn)婦術(shù)中應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，導(dǎo)致這3例產(chǎn)婦出現(xiàn)較重的嘔吐，研究表明，此藥對(duì)產(chǎn)婦惡心嘔吐的影響較高[15]。當(dāng)然，嘔吐也是臨床要關(guān)注的問(wèn)題。

本研究結(jié)果提示，在一定液體預(yù)擴(kuò)容的情況下，產(chǎn)婦仰臥位和左傾位的臨床差異已無(wú)顯著意義，臨床上沒(méi)有必要常規(guī)左傾位。但本研究為單中心研究，樣本量稍少，只能得出初步結(jié)論，如在臨床推廣，還要多中心大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，隨著產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)左側(cè)傾斜15°位已無(wú)必要，在液體預(yù)充及血管活性藥的配合下，平臥位亦能很好的完成術(shù)后及對(duì)胎兒的影響最小。但在一些特殊的產(chǎn)婦，不能否認(rèn)左側(cè)傾斜15°還是有一定的幫助。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：崔建中）