430株血流感染病原菌分布與耐藥性分析

張冬萍，王 萍，沈 璇，黃俊芬

血流感染是臨床危重的感染性疾病，近年隨著器官移植、大量侵入性治療措施的廣泛開展、廣譜抗生素和激素的廣泛應用，臨床上血流感染的發病率逐年增高[1-3]。監測醫院引起血流感染的病原菌分布及耐藥性變化對指導臨床合理使用抗生素的意義很大。為了解我院血流感染病原菌的分布與耐藥情況，因此對我院2016年1月至2018年1月血流感染的病原菌進行回顧性分析，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2016年1月—2018年1月醫院臨床患者送檢血培養標本經分離去除重復菌株，共獲得430株非重復病原菌。

1.2 細菌培養、鑒定及藥敏試驗 血培養標本經法國梅里埃BACT/ALERT 3D全自動血培養儀培養、VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定藥敏儀進行鑒定與藥敏試驗。

1.3 質量控制 具體操作嚴格按廠家說明書進行 鑒定和藥敏的質控菌株包括大腸埃希菌ATCC(American type culture collection 美國模式培養物集存庫)25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323、腐生葡萄球菌ATCC BAA750，均購自衛生部臨檢中心。

1.4 統計分析 數據經鑒定藥敏儀傳輸到LIS(實驗室信息系統)，經WHONET5.6(細菌耐藥性檢測數據處理軟件)導出藥敏結果進行統計分析，細菌耐藥性標準采用CLSI(美國臨床和實驗室標準協會)2016版的判斷標準。

2 結 果

2.1 病原菌的構成 2016年1月—2018年1月我院共送檢血培養標本3981份，共分離出病原菌430株，陽性檢出率10.8%，其中革蘭陰性菌240株，占55.8%，革蘭陽性菌190株，占44.2%。分離病原菌占前五位的分別為：凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)117株，占27.2%；大腸埃希菌102株，占23.8%；肺炎克雷伯菌，占14.9%；金黃色葡萄球菌52株，占12.1%；鮑曼不動桿菌，占7.9%。主要代表菌株和構成比見表1。

表1 血培養430株細菌分布

2.2 主要分離革蘭陽性病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率 共納入52株金黃色葡萄球菌、117株凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的分離率分別為42.4%和85.3%，未發現對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素耐藥的菌株。耐藥率詳見表2。

表2 主要分離革蘭陽性病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.3 主要分離革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的檢出率分別為56.6%和25.8%。兩者對碳青霉烯類藥物耐藥率均較低，<3%。兩者對頭孢吡肟的耐藥率均低于第一、二代和多數第三代頭孢菌素，大腸埃希菌比肺炎克雷伯菌耐藥性高；大腸埃希菌對氟喹諾酮類(環丙沙星、左氧氟沙星)耐藥率在57%～58.5%，肺炎克雷伯菌在14.4%～16.4%。阿米卡星對兩者均具有較強的抗菌活性耐藥率在5.3%～7.8%。在非發酵糖革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主。銅綠假單胞菌對β內酰胺酶抑制劑復合劑耐藥率為8.5%～10.5%，對頭孢吡肟和頭孢他啶耐藥率8.5%～14.5%，對氟喹諾酮類耐藥率在15%左右，對碳青霉烯類耐藥率小于15%。鮑曼不動桿菌除米諾環素、復方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦在50%以下，其它受試藥物耐藥率在53.5%～68.5%，其中碳青霉烯類耐藥率53.5%～57.9%。詳見表3。

3 討 論

血流感染是嚴重的全身感染性疾病，嚴重威脅人類生命健康，有很高的發病率和死亡率。血培養是臨床診斷血流感染的重要檢查項目，快速、準確的血培養結果將為臨床合理選用抗菌藥物提供重要的實驗室依據。

本研究中血培養送檢標本3981份，分離出病原菌430侏，陽性檢出率為10.8%，與同期本地區醫院相比較，檢出率位于中等水平，還需重視血培養采集和送檢的規范。在病原菌分布方面，排在前五位的依次為凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。本研究中排名第一的為CNS(27.2%)，與2012中國CHINET血培養監測數據(35.5%)排名一致，構成比略低。CNS屬于人體皮膚正常菌群，定植于人體皮膚體表、黏膜等，采血過程中不嚴格按照采集的規范，消毒不徹底，細菌隨針刺帶入被檢血中會造成假陽性率升高，因此還要加強血培養采集的質量控制。

表3 主要分離革蘭陰性菌的抗菌藥物耐藥性

本研究對血流感染中主要革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的耐藥率(見表2～3)進行了分析，其中金黃色葡萄球菌和CNS對多種抗生素的耐藥率較高，未發現對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素耐藥的菌株。MRSA和MRCNS分別為42.4%和85.3%與中國CHINET報道[4-5]相差不大。CNS出現嚴重的耐藥現象，表2顯示大部分待測藥物的耐藥率CNS大于金黃色葡萄球菌，這與MRCNS高于金黃色葡萄球菌有關，即此類菌株對β內酰胺類、酶抑制劑復合藥物耐藥，大部分同時對大環內脂類、林克酰胺類、喹諾酮類等均有較高的耐藥率，這與耐甲氧西林菌株所攜帶的耐藥基因有關[6-7],其中CNS對復方新諾明的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，與2016年、2017年CHINET細菌耐藥性監測報道相似，因此萬古霉素等糖肽類抗生素已成為MRSA治療的最后一道防線，臨床上應合理規范用藥。

本研究中腸桿菌科細菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌較為常見，分別位列第二和第三，兩者的構成比也較高，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產超廣譜β內酰胺酶(ESBL)的檢出率分別為56.6%和25.8%，與同期CHINET數據(45.2%和25.2%)相比，大腸埃希菌產ESBL菌株較高。碳青酶烯類為臨床上治療產ESBL血流感染的首選藥物，但由于不合理用藥、過度應用乃至濫用，對碳青酶烯類耐藥株也呈增多趨勢。本研究中兩者對碳青霉烯類藥物耐藥率均較低(<3%),與中國西部地區血流感染耐藥率數據[8]相比(大腸埃希菌0.7%，肺炎克雷伯菌9.3～12.3%)，我院大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率相差不多，肺炎克雷伯菌明顯低于報道，分析可能與我院抗生素的合理使用管理密不可分。本資料血培養分離的非發酵菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，占全部分離菌株的10.2%。銅綠假單胞菌對大多數受試藥物耐藥率<15%，對碳青酶烯類的耐藥率(13.8～14.9%)，低于2016年中國CHINET數據(25.3%～28.7%)。鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物均有較高的耐藥率(>50%)，對碳青酶烯類耐藥率為(53.5～57.9%)，略低于2016年中國CHINET數據(68.6%～71.4%)及相關文獻報道[9]。我院血流感染鮑曼不動桿菌的耐藥率仍較嚴峻，菌株主要集中在ICU，因此要加強院內感染的管控工作，防止播散。治療時可采用聯合用藥。

綜上，我院血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，應重視CNS的感染。臨床應不斷提高血培養的質量控制，加強醫院感染的防控措施和抗菌藥物臨床應用管理，重視血流感染病原菌的耐藥性監測，從而延緩或避免多重耐藥菌株的出現。