企業補充醫療保險管理現狀及實踐創新研究

李海峰

摘 要 為深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，推進構建以人民為中心的社會保障體系，更好地滿足企業職工對美好生活的需要，本文分析了企業補充醫療保險的必要性、建立形式和管理現狀，有針對性地提出了健全制度體系、利用大數據分析建立保險動態優化機制等方面的實踐創新思考，通過吸收和運用前沿的醫療保障研究、管理成果，進一步促進企業補充醫療保險制度的健全。

關鍵詞 補充醫療保險 醫療保險 對策

1998年，國務院頒布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），標志著我國醫療保險改革啟動。醫保改革堅持了“低水平，廣覆蓋”的原則，[1]建立了以社會醫療保險為主，醫療救助、補充醫療和商業健康保險為輔的制度架構。截至2018年末，基本醫療保險參保人數達134452萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上，[2]人民群眾基本上參加了一種乃至多種配合的醫療保障產品，全面醫保體系建設不斷完善。

黨的十九大開啟了新時代國家發展的新征程，確立了以人民為中心的發展思想，對社會保障體系建設和健康中國戰略實施做出了明確的部署。深入貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，積極穩妥地推進醫療保險事業的完善、改革，不斷健全企業補充醫療保險體系，是企業踐行習近平新時代中國特色社會主義思想的具體實踐之一。

一、建立企業補充醫療保險的必要性

我國醫療保險制度改革的目標是實現多層次的醫療保險體系。[3]在參加基本醫療保險的基礎上，國家鼓勵企業建立補充醫療保險制度，保障職工醫療待遇水平。企業建立補充醫療保險的必要性主要體現在以下幾個方面：

第一，有效保障職工醫療水平。從經濟發展水平考慮，我國的醫療保障體系屬于普惠式體系，基本醫療保險保障層次較低。對于超過統籌基金支付最高限額的大病風險，企業補充醫療保險有助于減輕職工醫療費用負擔，為員工提供額外保障。

第二，滿足職工醫療多樣性的需要。從醫療發展階段來看，參保單位和個人對醫療需求呈現多樣化差異，而基本醫療保險保障水平單一，建立企業補充醫療保險可以滿足不同行業、企業、人群多樣化的醫療需求。

第三，促進企業與職工的良性互動。補充醫療保險屬于企業福利性質保障，體現了以人為本的理念，有助于增強職工歸屬感，達到吸引人才、穩定隊伍、激發活力的作用。

第四，國家鼓勵企業建立補充醫療保險。財政部國家稅務總局《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》（財稅〔2009〕27號）規定，為企業提供稅收優惠的政策支持，減輕了企業負擔。

第五，補充醫療保險有助于建立多層次的醫療保險體系，增強了基本醫療保險“低水平”的可能性。在一定層面上也促進了商業醫療保險的發展，對社會穩定起到了積極作用。

二、企業補充醫療保險的建立和形式

在參加基本醫療保險并按時足額繳費的基礎上，具備一定經濟能力的企業可以建立補充醫療保險。常見的2種形式包括：

第一，企業內部自主建立。有實力的企業，可自主建立或行業統籌建立相應的經辦、管理機構，在規定費用范圍內開展醫療費用報銷。

第二，與商業保險機構合作。常見形式有：一是參加商業保險公司運營的補充醫療保險項目，以企業為投保人，職工為被保險人，以企業向商業保險公司投保的方式建立補充醫療保險。二是依托保險公司、社保經辦機構建立企業補充醫療保險，充分利用保險公司、醫保經辦機構的業務優勢，通過簽訂業務經辦委托協議，建立、實施補充醫療保險制度。

三、補充醫療保險的管理現狀

第一，企業補充醫療保險發展相對緩慢。一是補充醫療保險尚未有政策約束，導致補充醫療保險管理發展緩慢。二是企業自身發展過程中，沒有建立成熟的基金管理方案。

第二，費用使用的公平性問題嚴峻。隨著醫療水平的不斷提高，出現了大病醫療費用負擔比高、超前醫療消費和過度醫療消費等問題。2007—2017年京津冀地區次均門診費用和人均住院費用年均增速分別達到了3.56%、3.23%、3.90%和2.90%、4.27%、5.86%，[4]費用公平性、道德風險等問題凸顯。

第三，多層次醫療保險體系協調性不強。基本醫療保險是一個相對范疇，保險政策具有階段性、地域性和動態性。我國尚未建立涉及投保人群、職業類別、年齡構成、免賠額、給付比等因素影響的、完善完備的大數據分析系統，未建立統一的多層次醫療保險的綜合管理體系。

第四，企業補充醫療保險管理能力水平各異。企業補充醫療保險經辦機構應實時、準確地掌握相關政策標準，嚴格履行審批程序。補充醫療保險日常業務涉及工作量大、政策性強，給日常管理帶來了挑戰。

第五，商業健康保險市場還沒有獲得充分開拓。在承保人方面，企業補充醫療保險賠付率和實際投資收益率的巨大逆差，造成商業保險公司承保積極性不高。在被保險人方面，職工健康投資的意識不強，沒有自主配置醫療保險的主觀性，尚未實現對社會基本醫療保險保障范圍的全面補充。

四、完善企業補充醫療保險管理的建議

第一，深化基本醫療保險制度改革，不斷提高城鎮職工基本醫療保險的保障水平，減輕企業負擔。同時繼續出臺企業補充醫療保險的相關優惠政策，適時建立企業補充醫療保險的政策約束機制等關鍵制度，構建高效率的運行機制。

第二，建立醫保經辦機構、企業和商業保險等協調機制，共享政策法規和保險運營數據、待遇等的指導和干預。補充醫療保險經辦機構應主動接受當地勞動保障行政管理部門的政策指導與監督，做好與屬地醫保政策的銜接。

第三，堅持補充醫療保險的公平性原則，提高基金使用效率。一是符合保險補償的功能定位，參保人員得到的補充以其損失額為限，做到合理補償、適度補償，不能獲利，如建立個人賬戶、預分配醫療資金等形式。二是體現保險的穩定功能，重點保障超過個人承受能力的重大疾病風險，同時兼顧一般疾病風險。