糖化血紅蛋白達標與否對2型糖尿病患者認知功能的影響研究

甄艷鳳，劉興宇，徐 剛，房 輝，孫雪玲，張谷月，李玉凱，周 莉，張翠林

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糖化血紅蛋白達標與否對2型糖尿病患者認知功能的影響研究

甄艷鳳，劉興宇，徐 剛，房 輝，孫雪玲，張谷月，李玉凱，周 莉，張翠林

【摘要】目的探討糖化血紅蛋白(HbA1c)是否達標對2型糖尿病(T2DM)患者認知損傷的影響。方法選擇2013年4月—2014年9月唐山工人醫院內分泌科住院的T2DM患者255例，男119例、女136例。分為HbA1c<7.0%組(A組)、HbA1c7.0%～9.0%組(B組)和HbA1c>9.0%組(C組)，采用可重復的成套神經心理狀態測驗(RBANS)量表評估患者的認知功能，比較組間RBANS評分，分析T2DM患者認知評分的影響因素。結果T2DM患者RBANS總分與年齡(r=-0.20)、受教育程度(r=0.35)、病程(r=-0.13)及HbA1c(r=-0.19)相關(P<0.05)；多元回歸分析顯示，受教育程度(t=6.16)、HbA1c(t=-4.61)是T2DM患者RBANS總分的影響因素(P<0.05)。校正性別、年齡、受教育程度等因素后，3組患者的即刻記憶(F=14.1)、延遲記憶(F=17.2)和RBANS總分(F=15.9)比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，B、C組RBANS總分均低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論HbA1c未達標的T2DM患者認知功能損傷較嚴重，控制HbA1c在達標范圍內對預防T2DM患者認知損傷有潛在價值。

目前2型糖尿病(T2DM)與認知功能的關系已受到廣泛關注，T2DM認知損傷主要表現為學習、記憶損傷[1]。近來研究顯示，空腹血糖(FPG)升高與癡呆及海馬萎縮相關[2-3]，餐后血糖水平與T2DM患者認知功能呈負相關[4]。糖化血紅蛋白(HbA1c)能反映8～12周內血糖的平均水平，是反映血糖長期控制情況的金標準，故本研究旨在探討HbA1c是否達標對T2DM患者認知功能的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年4月—2014年9月唐山工人醫院內分泌科住院的T2DM患者255例，其中男119例、女136例。收集患者一般資料〔性別、年齡、受教育程度及體質指數(BMI)、血壓及病程等〕、實驗室檢查，其他信息來源于病歷。依據HbA1c水平分為3組，分別為HbA1c<7.0%組(A組)、HbA1c7.0%～9.0%組(B組)和HbA1c>9.0%組(C組)。A組70例，男32例、女38例；B組105例，男50例、女55例；C組80例，男37例、女43例。T2DM的診斷符合1999年WHO診斷標準：口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)FPG≥7.0 mmol/L，負荷后2 h血糖(2 hPG) ≥11.1 mmol/L。3組患者均采用常用口服降糖藥和胰島素治療。以HbA1c<7.0%為達標。

1.2病例排除標準(1)有腦血管疾病史，如腦出血、腦血栓等；(2)存在影響認知功能的中樞神經損傷疾病，如腫瘤、顱腦創傷、先天性癡呆等；(3)有酒精依賴或藥物濫用和依賴史；(4)存在影響認知的嚴重視力、聽力及肢體障礙；(5)不同意進入本研究課題；(6)非漢族。

1.3方法

1.3.1認知功能的評價采用可重復的成套神經心理狀態測驗(RBANS)量表進行評估。RBANS量表于2009年首次翻譯成漢語，并已在中國人群建立臨床有效性和重測信度[5]。 3位研究者同時參加RBANS的使用培訓課程。培訓結束后，反復評估表明，3位研究者RBANS總分保持相關系數大于0.8。

1.3.2HbA1c測定采取T2DM患者全血3 ml，應用離子交換高壓液相色譜法(HPLC)測定HbA1c，其批內和批間變異系數(CV)均小于1%。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，連續變量的多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。當單因素方差分析3組RBANS評分間差異有統計學意義時，將性別、年齡、受教育程度、病程因素加入分析模型作為協變量進行協方差分析。應用Pearson相關進行相關分析，當出現相關關系時進一步行多元逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1HbA1c達標率本研究70例T2DM患者HbA1c達標，HbA1c達標率為27.5%，其中，男性T2DM患者HbA1c達標率為26.9%(32例)，女性T2DM患者HbA1c達標率為27.9%(38例)，男、女HbA1c達標率間差異無統計學意義(χ2=0.02，P>0.05)。

2.23組一般資料比較3組患者的性別、年齡、受教育程度、BMI、總膽固醇(TC)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、病程、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；3組FPG、三酰甘油(TG)、HbA1c水平比較，差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

2.3T2DM患者RBANS總分的危險因素分析Pearson相關分析發現，T2DM患者RBANS總分與年齡(r=-0.20)、受教育程度(r=0.35)、病程(r=-0.13)、低血糖發生次數(次/周)(r=-0.14)及HbA1c(r=-0.19)相關(P<0.05)。

以RBANS總分為因變量，以性別、年齡、受教育程度、BMI、血壓、FPG、TG、TC、HbA1c、病程、有無并發癥、低血糖發生次數(次/周)、飲食、運動及治療方案為自變量行多元回歸分析，結果顯示，受教育程度(β=0.39,t=6.16,P<0.01)、HbA1c(β=-0.38,t=-4.61,P<0.01)是T2DM患者RBANS總分的影響因素(見表2)。

表2T2DM患者RBANS總分影響因素的多元回歸分析

Table 2Multivariate regression analysis on influencing factors for the RBANS total score of T2DM patients

影響因素bSEβt值P值受教育程度1.360.220.396.16<0.01HbA1c-1.760.38-0.38-4.61<0.01

2.43組RBANS認知評分比較校正性別、年齡、受教育程度、病程后，3組患者的即刻記憶、言語能力、注意力、延遲記憶評分及RBANS總分比較，差異均有統計學意義(F=14.1、17.2、15.9，P<0.05)。B組和C組T2DM患者即刻記憶、言語能力、延遲記憶評分及RBANS總分均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　3組患者一般資料比較

注：BMI=體質指數，FPG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HbA1c=糖化血紅蛋白，HOMA-IR=胰島素抵抗指數;與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；c為χ2值

表3　3組患者RBANS 各分項評分及總分比較±s，分)

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

3討論

HbA1c是反映糖尿病患者血糖長期控制情況的金標準，中華醫學會糖尿病分會(CDS) 推薦的糖尿病血糖控制目標為HbA1c<7.0%。根據美國臨床內分泌醫師協會(AACE)對HbA1c的分層，本研究入組255例T2DM患者，分為A、B、C 組，探討HbA1c對T2DM患者認知功能的影響。本研究255例T2DM患者中，僅70例患者HbA1c達標，HbA1c達標率為27.5%，這與Ji等[6]研究結果一致，其對238 639例糖尿病患者進行調查發現，僅有不足1/3的糖尿病患者HbA1c<7.0%。歐洲、亞洲、非洲等17個國家聯合調查發現有20%～30%的糖尿病患者HbA1c<7.0%[7]，香港糖尿病基金會對7 549例糖尿病患者進行調查發現，39.8%的糖尿病患者HbA1c達標[8]。我國糖尿病患病率高，但控制率、認知率低，影響HbA1c達標的因素有很多：(1)病程影響血糖控制，病程大于10年的糖尿病患者由于自身胰島β細胞明顯衰竭，血糖較難控制；(2)年齡影響血糖控制，針對不同年齡段的HbA1c控制數值，國內外沒有統一標準；(3)受教育程度影響血糖控制，受教育程度影響患者糖尿病相關知識的理解和掌握，影響患者的依從性；(4)BMI影響血糖控制，BMI未達標影響糖尿病患者的全面達標[9]。此外，還有其他影響血糖控制的因素，糖尿病患者的全面達標包括血壓、血糖、血脂等，只有全面達標，才能防治糖尿病慢性并發癥，改善糖尿病患者的預后。

糖尿病病程長，并發癥幾乎可以涉及全身各臟器。糖尿病神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥之一，發病率約為60%[10]。糖尿病神經病變包括糖尿病周圍神經病變和中樞神經病變。近年來，以認知受損為特征的糖尿病腦部病變，因其與神經退行性疾病如阿爾茨海默病(AD)關系密切日益被臨床研究所關注。有研究發現糖尿病患者的學習、記憶功能均有減退，且癡呆和血管性癡呆的發病率遠高于非糖尿病患者[11]。動物實驗也證實高血糖可使大腦皮質神經纖維束減少、神經傳導減慢，學習記憶下降；高血糖使神經元內異常的代謝產物增加，導致神經元缺氧，電生理活動、神經再生和修復均發生異常改變[12]；筆者既往研究也證實T2DM患者認知功能低于健康人[1]。

本研究發現HbA1c為T2DM患者認知損傷的危險因素；B、C兩組患者的認知評分均低于A組，且C組患者認知損傷領域更廣泛；提示HbA1c的達標不僅會顯著降低慢性并發癥的發生風險，對T2DM患者的認知損傷也有預防作用[13]。近來研究顯示，FPG升高是AD的獨立危險因素[2]，即使處于參考范圍內的FPG升高也與健康人海馬、杏仁核的萎縮密切相關[3]。而且，2 hPG波動與老年T2DM患者的認知功能相關[4]。動物實驗也發現，未控制的血糖(血糖太高或太低)會影響腦結構和認知功能[14]。高血糖也會影響大鼠腦多元醇通路活性，改變神經元的結構，使長期空間記憶受損[15]，HbA1c的達標會顯著降低慢性并發癥的風險[11]，提示控制HbA1c對改善T2DM患者認知損傷非常重要；反之，又有研究者提出有認知損傷的患者血糖更不易控制[2～4]，可見HbA1c與T2DM患者認知關系密切。糖尿病健康教育對糖尿病防治起關鍵性作用，通過糖尿病健康教育，讓患者意識到糖尿病并發癥的威脅，促使其改變生活方式，合理用藥，改善血糖[16]。加強糖尿病教育，使患者正確認識糖尿病及相關知識，利于HbA1c控制達標[17]。

綜上所述，HbA1c未達標的T2DM患者較達標患者認知損傷更嚴重，控制HbA1c在達標范圍內對預防T2DM認知障礙有潛在價值。

作者貢獻：甄艷鳳進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；孫雪玲、張谷月、李玉凱、周莉、張翠林進行實驗實施、評估、資料收集；劉興宇、徐剛、房輝進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

·專題研究·

【關鍵詞】糖尿病,2型；血紅蛋白A,糖基化；認知障礙；危險因素

甄艷鳳，劉興宇，徐剛，等.糖化血紅蛋白達標與否對2型糖尿病患者認知功能的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19(2)：146-149.[www.chinagp.net]

Zhen YF,Liu XY,Xu G,et al.Influence of glycosylated hemoglobin reaching standard or not on the cognitive function of type 2 diabetes patients[J].Chinese General Practice，2016，19(2)：146-149.

Influence of Glycosylated Hemoglobin Reaching Standard or Not on the Cognitive Function of Type 2 Diabetes PatientsZHENYan-feng,LIUXing-yu,XUGang,etal.TangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence of HbA1con the cognitive injury of T2DM patients.MethodsWe enrolled 255 T2DM patients who were admitted into the endocrinology department of Tangshan Gongren Hospital from April 2013 to September 2014,including 119 males and 136 females.The subjects were divided into three group:HbA1c<7.0% group(A group),HbA1c7.0%-9.0% group(B group)and HbA1c>9.0% group(C group).RBANS was employed to evaluate the cognitive function of the patients.Comparison was made among the three groups in RBANS score,and the influencing factors for the cognitive score of T2DM patients were analyzed.ResultsThe RBANS total score of the patients were related(P<0.05) with age(r=-0.20),degree of education(r=0.35),course of disease(r=-0.13) and HbA1c(r=-0.19);Multivariate regression analysis showed that degree of education(t=6.16) and HbA1c(t=-4.61) were influencing factors for the RBANS total score of T2DM patients(P<0.05).After the adjustment of gender,age and degree of education,the three groups were not significantly different(P<0.05) in immediate memory(F=14.1),delayed memory(F=17.2) and RBANS total score(F=15.9),and group B and group C were lower than group A in RBANS total scores(P<0.05).ConclusionT2DM patients who don′t reach standard in HbA1chave more serious damage in cognitive function,and the control of HbA1cwithin standard range may have potential value in the prevention of cognitive injury of T2DM.

【Key words】Diabetes mellitus,type 2；Hemoglobin A,glycosylated；Cognition disorders；Risk factors

收稿日期：(2015-09-10；修回日期：2015-10-25)

【中圖分類號】R 587.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.005

通信作者：房輝，063000河北省唐山市，唐山工人醫院內分泌二科；E-mail：fanghui@medmail.com.cn

基金項目：作者單位：063000河北省唐山市，唐山工人醫院內分泌二科(甄艷鳳，房輝，孫雪玲，張谷月，李玉凱，周莉，張翠林)，神經外科(劉興宇)，燒傷科(徐剛)