中醫辨證治療對糖尿病腎病腎功能不全患者蛋白非酶糖基化和蛋白激酶C激活的影響

武永華　黃俊臣　胡彥輝

摘要?目的：探討中醫辨證治療糖尿病腎病腎功能不全患者對其蛋白非酶糖基化和蛋白激酶C激活的影，為糖尿病腎病腎功能不全患者的臨床治療提供參考。方法：選取2016年3月至2018年3月濮陽市中醫醫院收治的糖尿病腎病腎功能不全患者96例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組48例，其中對照組患者給予西醫常規治療，觀察組患者在上述治療的基礎上外加中醫辨證治療，比較2組腎功能、蛋白激酶C（PKC）活性以及血糖、糖化血紅蛋白水平變化，并分析2組治療后腎臟血流相關參數的變化，觀察2組臨床療效。結果：2組治療前腎功能相關指標、PKC活性以及血糖、糖化血紅蛋白水平差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后觀察組患者肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）、胞質PKC活性、胞膜PKC活性以及空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均明顯下降，SCr水平升高，差異有統計學意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組腎主動脈（MRA）、段動脈（SRA的Vsmax差異無統計學意義（P>0.05），Vdmin明顯升高，RI明顯降低（P<0.05）;IRA的Vdmin、Vsmax明顯升高，RI明顯降低（P<0.05）。觀察組患者的治療有效率為95.83%，明顯高于對照組的70.83%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：中醫辨證治療糖尿病腎病腎功能不全患者可以有效的抑制PKC通路的激活，減輕蛋白非酶糖基化的發生，糾正腎血流動力學異常，改善腎功能，效果顯著。

關鍵詞?中醫辨證療法;糖尿病腎病腎功能不全;蛋白非酶糖基化;蛋白激酶C;腎動脈、腎葉段動脈;腎葉間動脈;阻力指數;舒張期最低血流速度;收縮期最大血流速度

Effects of TCM Syndrome Differentiation on Non Enzymatic Glycosylation of Protein and Activation of Protein Kinase C and the Relationship with Hemodynamic Abnormalities in Diabetic Nephropathy Patients with Renal Insufficiency

Wu Yonghua1，Huang Junchen1，Hu Yanhui2

（1 Endocrinology and Geriatrics Department，Puyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Puyang 457000，China; 2 Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Cancer Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China）

Abstract?Objective：To investigate the effects of dialectical treatment of diabetic nephropathy renal insufficiency on protein non-enzymatic glycosylation and protein kinase C activation and its relationship with hemodynamic abnormalities，and provide reference for clinical treatment of patients with diabetic nephropathy renal insufficiency.Methods：A total of 96 patients with renal insufficiency due to diabetic nephropathy were admitted to Puyang Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2016 to March 2018 and they were randomly divided into observation group and control group，with 48 cases in each group.The control group was given routine Western medicine treatment，and the patients in the observation group were treated with the dialectical treatment of traditional Chinese medicine （TCM） based on the above-mentioned treatment.The renal function，protein kinase C （PKC） activity，and changes in blood glucose and glycosylated hemoglobin levels before and after treatment were compared between the two groups.The changes of blood flow related parameters after treatment in the two groups of patients were analyzed to observe the clinical efficacy of the two groups after treatment.Results：There was no significant difference between the two groups in terms of parameters related to renal function before treatment，PKC activity，and blood glucose and glycosylated hemoglobin levels （P>0.05）.After treatment，the SCr，BUN，cytoplasmic PKC activity，membrane PKC activity，fasting blood glucose，and hemoglobin A1c of the patients in the observation group significantly decreased，and Ccr levels significantly increased，which was statistically significant （P<0.05）.Compared with the control group，Vsmax of MRA and SRA in the observation group had no significant difference （P>0.05），and Vdmin increased significantly，RI decreased significantly （P<0.05），while Vdmin，Vsmax of IRA increased significantly and RI decreased significantly （P<0.05）.The effective rate in the observation group was 95.83%，which was significantly higher than that in the control group （70.83%）.The difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：The dialectical treatment of diabetic nephropathy patients with renal insufficiency can effectively inhibit the activation of PKC pathway，reduce protein non-enzymatic glycosylation，correct renal hemodynamic abnormalities，improve renal function，the effect is significant.

Key Words?Chinese medicine dialectical therapy; Diabetic nephropathy renal insufficiency; Protein non-enzymatic glycosylation; Protein kinase C; Hemodynamics; Renal artery; Renal segmental artery; Renal interlobar artery; Resistance index; Minimum diastolic blood flow velocity; Maximum systolic blood flow velocity

中圖分類號：R242;R587.1文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.039

隨著環境污染的加重以及人們生活飲食習慣的改變，糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）的發病率逐年升高，DM是由于機體不同發病機制以及病因所引起胰島素相對或者絕對不足，從而造成患者脂肪、蛋白質以及葡萄糖發生代謝性障礙[1]。然而隨著醫療技術的發展，急性DM相關并發癥已得到一定程度的控制，患者生命質量得到提高，而以糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）為代表的慢性代謝性疾病的臨床診治效果較差[2]。DN是目前臨床上最為常見的DM并發癥之一，占30%～35%，以漸進性以及慢性損傷為主要特征。早期一般無典型的相關癥狀出現，可出現高血壓或者血壓無明顯變化，早期DM患者會逐漸出現腎體積增大，增加腎小球濾過率，漸漸出現高濾過現象，進而出現微量蛋白尿以及間隙蛋白尿，另外持續性的高血壓、水腫以及蛋白尿會隨著患者病程的延長逐漸出現，從而發生尿毒癥以及腎功能不全等病癥[3]。糖化血紅蛋白是20世紀發現的蛋白非酶糖基化的重要產物之一，在DN的發病以及進展過程中發揮著重要的作用[4]。蛋白激酶C（Protein Kinase C，PKC）是一種在機體各個組織細胞中存在廣泛的物質，其中紅細胞蛋白激酶C活性與DN病情的發展關系密切，另外對于DN患者進行血流動力學研究，有助于DN患者的早期發現治療[5]。故本研究探討中醫辨證治療DM腎功能不全患者對其蛋白非酶糖基化和蛋白激酶C激活的影響以及與腎血流動力學異常的關系，為DM腎功能不全患者的臨床治療提供參考。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年3月至2018年3月濮陽市中醫醫院收治的DM腎功能不全患者96例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組48例，2組在年齡、性別、病程、中醫辨證分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經院醫學倫理委員會批準[（2016）倫審第（09）號]。

1.2?診斷標準

1.2.1?西醫診斷標準?1）患者空腹血糖（8 h內無熱量攝入）不低于7.0 mmol/L;2）伴有典型的高血糖以及高血糖危象癥狀者，隨機測定血糖量不低于11 mmol/L;3）2 h耐糖試驗顯示，血糖水平不低于11 mmol/L;4）糖化血紅蛋白水平不低于6.5%者;5）可伴有不同程度的腎功能不全;6）排除其他相關原因引起的持續性以及間歇性臨床蛋白尿;7）伴有視網膜病變者;8）必要時進行腎活檢檢測[6]。

1.2.2?中醫診斷標準?1）有DM史;2）患者早期無特異性體征表現，隨著病情的進展，表現為血壓升高、四肢浮腫、面色蒼白、胸水、爪甲色淡以及腹水等;3）早期患者缺乏特異性的癥狀，主要以DM癥狀為主，隨后表現為腰酸腿痛、水腫、耳鳴頭暈、倦怠乏力等;另外合并腎功能不全氮質血癥者，表現為皮膚瘙癢、納差以及手足抽搐、惡心嘔吐等癥狀;合并心力衰竭患者出現憋氣、胸悶以及喘憋難以平臥癥狀;腎病綜合征患者出現嚴重水腫[7]。

1.2.3?中醫辨證分型?主要分為3種類型，1）濕濁兼瘀毒型：主證為舌苔白膩，嘔吐頻繁，口黏欲飲，并伴有一定程度的尿味;2）脾腎陽虛兼瘀毒型：主證為便溏食少，全身浮腫，悶漲脘腹，嘔吐惡心，肢冷畏寒，尿量減少，脈象沉溺，舌苔白滑，舌淡胖潤;3）心腎陽虛兼瘀毒型：主證為胸悶失眠，下肢浮腫，乏力神疲，氣短心慌，肢冷畏寒，脈象沉細，舌苔薄白，口舌發紫[8]。

1.3?納入標準?1）符合上述診斷標準者;2）符合上述中醫辨證分型者;3）患者及家屬同意并積極配合本研究，簽署知情同意書。

1.4?排除標準?1）病情進展惡化為尿毒癥者;2）合并有精神病以及原發性疾病者;3）合并有心力衰竭等相關性疾病引起的腎功能改變者;4）妊娠哺乳期患者。

1.5?脫落與剔除標準?1）嚴重藥物不良反應者;2）依從性差，中途退出者。

1.6?治療方法

1.6.1?對照組?給予常規西醫治療，包括有優質蛋白、低脂、低鹽等飲食控制;給予血液透析治療;胰島素注射或者口服降糖藥控制血糖;降壓、降血脂、利尿消腫治療;嚴重患者必要時給予補血，對電解質以及酸堿平衡進行調節。

1.6.2?觀察組?在上述治療的基礎上外加中醫辨證治療[9]。1）濕濁兼瘀毒型：土茯苓、黨參、車前子各10 g，法夏、大黃、澤瀉各5 g，丹參、金銀花各35 g，益母草、竹茹各20 g，枳實、厚樸、茯苓、連翹各15 g，黃芪40 g、白茅根45 g、地榆、藿香各35 g。肢端麻痹者加地龍15 g、水蛭10 g;舌苔黃膩者加蒼術20 g、黃柏10 g;尿潛血者加澤蘭35 g。2）脾腎陽虛兼瘀毒型：連翹、小茴香、肉桂、陳皮、大黃、姜半夏、黨參、厚樸各10 g，白僵蠶、益母草各15 g，丹參、澤瀉、茯苓各20 g，藿香30 g、竹茹25 g、黃芪50 g、枸杞子40 g。便秘者加芒硝20 g;惡心重者加紫蘇葉20 g。3）心腎陽虛兼瘀毒型：人參、車前子、連翹各5 g，桂枝、澤瀉、蟬蛻、益母草、土茯苓各10 g，茯苓、麥冬、丹參各15 g，五味子30 g、黃芪45 g、仙鶴草35 g、白茅根50 g，夜尿多者加芡實、肉桂各10 g;發熱心煩者加青蒿20 g，地骨皮15 g。所有中藥材均購自保定仙德中藥銷售有限公司，由我院中藥房煎藥室統一煎煮，患者水煎服，每日1劑，分2次服用，10 d為1個療程，共4個療程。

1.7?觀察指標?1）腎功能指標測定：采用高效液相色譜法（1260型，安捷倫）測定糖化血紅蛋白;采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖;采用全自動生化分析儀測定肌酐（SCr）、內生肌酐清除率（Ccr）、血清尿素氮（BUN）水平。2）PKC活性測定：采取患者清晨空腹靜脈血，紅細胞分離，加入緩沖液A（蔗糖0.25 mol/L、Tris/HCL 20 mmol/L、EGTA 10 mmol/L、EDTA 2 mmol/L）0 ℃條件下進行超聲粉碎，然后4 ℃，3 000 r/min條件下離心1 h，取上清液，離心機（DG Spin;北京佰利申科貿有限公司），之后將其加入到DEAE纖維素柱中，再采用緩沖劑B（Tris/HCl 20 mmol/L、2-ME 50 mmol/L、LEGTA 5 mmol/L、EDTA2 mmol/L）進行洗滌處理，收集為胞質洗脫液待測。將膜蛋白提取液加入到沉淀物中，超聲粉碎，同樣條件下離心1 h，過柱，收集為胞膜洗脫液。反應體積為50 μL，并以組蛋白為底物，參考Lowrry法進行蛋白定量測定，反應混合液位Cold ATP 0.25 mmol/L、0.5%Ⅲ-S型組蛋白、1%PS、CaCl2 12.5 mmol/L、MgAC 25 mmol/L、pH 7.5，0.5 mmol l/LTris/HCl。3）腎臟血流測定：采用彩色多普勒超聲診斷儀（5500型，Philips），并以2.5～3.5 MHz為探頭頻率。患者空腹取側臥或者仰臥位，對腎臟大小進行測量，觀察內部情況，于各級腎血管內進行定位，角度為60°，對其兩側主腎動脈（MRA）、葉段動脈（SRA）及葉間動脈（IRA）的阻力指數（RI）、舒張期最低血流速度（Vdmin）以及收縮期最大血流速度（Vsmax）進行測量。

1.8?療效判定標準?參考中藥新藥臨床指導原則中關于DN治療的評價標準[10]。1）SCr無降低甚至增加，臨床相關癥狀沒有改善甚至加重，為無效;2）SCr下降10%～30%左右，臨床相關癥狀有一定程度的改善，為有效;3）患者恢復至代償期或者SCr下降30%以上，同時臨床相關癥狀基本消失，為顯效。治療有效率=（有效例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.9?統計學方法?采用SPSS 20.0統計軟件對上述資料進行整理分析，其中計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，計數資料采用率表示，行χ2檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組腎功能比較?2組治療前腎功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2組SCr、BUN水平均明顯降低，Ccr水平明顯升高，且觀察組上述指標改善更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2?2組PKC活性比較?2組治療前胞質以及胞膜PKC活性比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2組胞質以及胞膜PKC活性均明顯下降，且觀察組下降更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3?2組空腹血糖以及糖化血紅蛋白比較?2組治療前空腹血糖以及糖化血紅蛋白比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后2組空腹血糖以及糖化血紅蛋白水平均明顯下降，且觀察組下降更顯著，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4?2組治療后腎臟血流參數比較?與對照組比較，觀察組MRA、SRA的Vsmax差異無統計學意義（P>0.05），Vdmin明顯升高，RI明顯降低（P<0.05）;IRA的Vdmin、Vsmax明顯升高，RI明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5?2組臨床療效比較?觀察組患者的治療有效率為95.83%，明顯高于對照組的70.83%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3?討論

中醫學中最基本的特色為辨證論治、八綱、五行、陰陽，其中中醫陰陽理論可以進行性質的界定，是矛盾統一的辨證哲學理論的體現，另一方面還可用于疾病的分類。陰陽是相互矛盾的2個方面，相生相克，協調共生，也是和諧的內涵表達。另外中醫學認為人的生命是精神和物質共同形成的整體，中醫辨證論治體現了中醫的宇宙觀，實踐了中醫辨證理論，有別于目前西醫治療方法，具有獨特的優勢和鮮明的中國特色[11]。DM隸屬于中醫水腫、消渴證范疇，“久病必虛，久病入絡，久病及腎”為我國中醫學的病變基礎理論之一，DN患者由于“消渴癥，水腫”的作用，病久漸深入絡，損傷腎絡腎體，引起腎臟功能失調。對于DN疾病，在中醫陰陽理論角度解釋為：病初陰虛，日久病深，耗氣傷陰，致其氣陰兩虛，久之損其陽，致陰陽兩虛，濁毒淤結，久之陰陽兩衰[12-13]。中醫學認為其基本病機為本虛標實，其中本虛為五臟陰陽氣血虛虧，腎為之根本，標實為痰凝、濕阻、血瘀，毒氣淤結，傷及腎絡。中醫病機為邪毒正邪交爭[14]。中醫治療原則為治療毒邪主體，虛實結合，并根據病勢發展，毒邪部位特點進行辨證分析論治。

PKC是由多種生物活性以及結構功能不同的同工酶形成的多功能蘇氨酸和絲氨酸蛋白激酶家族成員，在人體各個組織器官中均可以發現，其在信號由胞外向胞內傳導時，起著關鍵作用[15]。正常情況下，C端催化區的底物結合點與相應的N端底物相結合，PKC主要是以失活狀態存在，在高血糖等相關外界刺激時特異性底物向胞膜處轉移，通過磷酸化的作用改變其構象，進而激活PKC的信號通路，參與諸如糖脂代謝異常、血流動力學異常脂質過氧化等DN疾病的發生和進展[16]。研究顯示，對于早期DN患者其葉間動脈腎內段動脈的阻力相對正常，但其葉間血流峰速延長，Vdmin降低，降低患者腎血管的順應性[17]。另外，隨著DN患者病情的進展惡化，腎小球內部毛細血管的相應基底膜出現增厚現象，從而損傷內皮，外加血栓的作用下，毛細血管管腔進一步變窄。對于DN合并腎功能不全患者，其腎小動脈出現彌漫性硬化癥狀，更為嚴重的血栓引發相關血管腔變窄甚至完全堵塞，相關血流多普勒信號消失或者減弱，皮髓質交界處血流相對較為缺乏，超聲信號體現為斷續樣，降低Vdmin值，升高RI值，表現為低速高阻型的血流動力學特征[18]。而文中結果顯示，中醫辨證結合西醫治療對患者的血流參數異常以及抑制PKC的激活改善效果較好。這是由于其根據不同的證候類型，給予針對性強的方劑進行治療，其中丹參可以養陰清熱，培本滋養，養血活血，可解燥熱，另外還可以化瘀活血，去除壅滯。現代藥理學顯示，其含有丹參酮，具有抗脂質過氧化，改善微循環以及擴張血管的功效，還具有改善患者血流動力學異常狀況，降低血壓、減少蛋白尿、增加腎血流量、改善腎功能的功效[19-20]。黃芪具有養元益氣、祛邪扶正之功效。現代藥理學研究表明，其可以通過對腎小球基底膜產生作用，起到調節血糖、消除蛋白尿、降血脂的功效。中西醫結合治療更有利于利水活血、養陰益氣、滋補脾肝腎，效果更為顯著。

綜上所述，中醫辨證治療DM腎功能不全患者可以有效的抑制PKC通路的激活，減輕蛋白非酶糖基化的發生，糾正腎血流動力學異常，改善腎功能，效果顯著。

參考文獻

[1]Beisswenger PJ，Drummond KS，Nelson RG，et al.Susceptibility to diabetic nephropathy is related to dicarbonyl and oxidative stress[J].Diabetes，2005，54（11）：3274-3281.

[2]劉苑蘋，李恒，包蓓艷，等.糖尿病腎病患者腎臟組織中尾加壓素Ⅱ及轉化生長因子β1的表達及意義[J].浙江醫學，2018，40（1）：8-11.

[3]劉陽樺.血清CysC、Hcy、BUN、SCr水平檢測對早期糖尿病腎病診斷的價值[J].貴州醫藥，2016，40（8）：863-864，865.

[4]Wolf G.New insights into the pathophysiology of diabetic nephropathy：from haemodynamics to molecular pathology[J].Eur J Clin Invest，2004，34（12）：785-796.

[5]Shahzad K，Bock F，Dong W，et al.Nlrp3-inflammasome activation in non-myeloid-derived cells aggravates diabetic nephropathy[J].Kidney Int，2015，87（1）：74-84.

[6]Rinno H，Kuramoto T，Iijima T，et al.Measurement of soluble thrombomodulin in sera from various clinical stages of diabetic nephropathy[J].J Clin Lab Anal，1996，10（3）：119-124.

[7]陳盛業，楊凱，董佳妮，等.益氣養陰中藥對糖尿病腎病患者炎癥因子及血管內皮因子的影響[J].中醫藥信息，2016，33（1）：46-49.

[8]趙立昌，尚文斌.糖尿病腎病中醫辨證分型與生化指標相關性研究[J].山東中醫雜志，2017，36（1）：13-16.

[9]程會蘭，洪劉和，許騰飛，等.中醫辨證治療老年糖尿病腎病的效果及對胰島素抵抗的影響[J].四川中醫，2015，33（2）：81-83.

[10]顧紅巖，馮興中.中醫藥辨證治療早期糖尿病腎病概況[J].四川中醫，2017，35（6）：212-214.

[11]楊婉花，張碧瑤，黃菁菁.糖尿病周圍神經病變的中醫辨證和治療進展[J].世界中醫藥，2015，10（9）：1448-1452.

[12]代麗娟，朱曉明，宋立群，等.胃腎養陰湯對糖尿病腎病Ⅲ期氣陰兩虛型患者UACR、UAER、尿β2-MG、hs-CRP的影響[J].中醫藥學報，2015，43（3）：111-113.

[13]張婷婷，童安榮.糖尿病腎病中醫藥研究概況[J].中國民族民間醫藥，2017，26（7）：62-65.

[14]王曉光，譚婷婷，任迪.補脾益腎活血法對糖尿病腎病患者氧化應激水平及炎癥因子的影響？[J].中國中西醫結合腎病雜志，2015，16（12）：1063-1067.

[15]Yang J，Zhang J.Influence of protein kinase C（PKC）on the prognosis of diabetic nephropathy patients[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8（11）：14925-14931.

[16]Hayashi D，Ueda S，Yamanoue M，et al.Amelioration of diabetic nephropathy by oral administration of d-α-tocopherol and its mechanisms[J].Biosci Biotechnol Biochem，2018，82（1）：65-73.

[17]Khansari MM，Tan M，Karamian P，et al.Inter-visit variability of conjunctival microvascular hemodynamic measurements in healthy and diabetic retinopathy subjects[J].Microvasc Res，2018，118：7-11.

[18]Jha JC，Thallas-Bonke V，Banal C，et al.Podocyte-specific Nox4 deletion affords renoprotection in a mouse model of diabetic nephropathy[J].Diabetologia，2016，59（2）：379-389.

[19]畢菲菲，姚嵐，王敏，等.益氣養陰活血通絡方治療糖尿病腎病療效觀察[J].陜西中醫，2015，36（3）：304-305.

[20]高兵.丹參的藥理作用及臨床應用分析[J].中國現代藥物應用，2018，12（1）：196-197.