不同自體植骨材料在不同植骨融合術(shù)腰椎滑脫患者中的對比分析

張平德（河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，河北張家口 075100）

腰椎滑脫是指椎體間發(fā)生完全或部分錯位，是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因，多見于老年患者。引發(fā)腰椎滑脫的原因主要有峽部裂性和退變性等，常常伴有椎間盤突出和腰椎管狹窄［1］。當(dāng)腰椎滑脫患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀且經(jīng)保守治療無效，此時應(yīng)考慮行手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是減壓神經(jīng)根、復(fù)位滑脫的椎體以及植骨融合，維持脊柱的穩(wěn)定性和正常的序列。研究發(fā)現(xiàn)，影響手術(shù)后脊柱融合的主要因素有植骨量、固定時間、固定措施以及植骨部位等，選擇何種手術(shù)方式及植骨材料，目前臨床上仍無統(tǒng)一定論［2－4］。本文通過分析不同植骨材料和融合術(shù)對腰椎滑脫的融合率和神經(jīng)改善情況，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年9月至2011年9月來本院治療的97例腰椎滑脫患者作為研究對象，男性42例，女性55例，年齡23～68歲，平均年齡（44.6±11.7）歲；病程6個月至13年，平均病程（4.7±3.9）年。其中峽部裂性滑脫51例，退變性滑脫46例；單節(jié)段滑脫91例：L327例，L434例，L530例；多節(jié)段滑脫8例：L33例，L44例，L51例。按照Meyerding分級［4］，Ⅰ度47例，Ⅱ度41例，Ⅲ度5例，Ⅳ度4例。按照植骨體術(shù)式和材料的不同，分為自體棘突椎板橫突間移植（A組）23例，自體棘突椎板椎體間移植（B組）27例，自體髂骨橫突間移植（C組）24例和自體髂骨椎體間移植（D組）23例，4組患者在年齡、性別、病情上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 4組患者一般資料對比（n）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者取俯臥位，硬膜外麻醉或插管全麻后，將患者固定于脊柱手術(shù)臺，脊柱后正中入路，選擇游離的棘突進(jìn)行定位，逐層切開肌肉和筋膜，充分暴露病變的棘突和椎板，打開椎板，對神經(jīng)根和椎管進(jìn)行切除減壓處理，同時清除峽部的纖維瘢痕增生組織，操作時注意對神經(jīng)根和脊髓的保護(hù)。對腰椎自動拉鉤，確定進(jìn)針點(diǎn)，并經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)打孔位置準(zhǔn)確無誤后，在傷椎處擰入2枚椎弓根螺釘，安置連接棒，然后進(jìn)行植骨融合，植骨融合材料選取自體植骨，如自體棘突椎板或自體髂骨。

1.2.2 椎體間植骨融合 從一側(cè)分離出神經(jīng)根和硬膜，將椎間盤切除并刮去連接于上下椎體的軟骨板，暴露出創(chuàng)傷部位；將處理好的自體植骨植入于椎體之間，并用骨板封口，預(yù)防骨塊突出。

1.2.3 橫突間植骨融合 無需切除椎間盤，對受損節(jié)段的關(guān)節(jié)面和橫突去皮質(zhì)，將取之于髂骨的骨質(zhì)剪成顆粒，大量植入節(jié)段兩端的橫突。植入后在切口處置管引流，對脊上韌帶進(jìn)行縫合后送入病房。在術(shù)后48h內(nèi)拔出導(dǎo)管，患者臥床靜養(yǎng)3周以上，3周后佩戴腰托下床行走，佩戴腰托2個月以上。術(shù)后隨訪6個月至1年。

1.3 評價指標(biāo) 采用日本骨科學(xué)會評估治療（JOA）評分［5］判斷患者治療后神經(jīng)功能改善情況。治療后評分改善率＝［（治療后評分－治療前評分）／（29－治療前評分）］×100%。改善率大于或等于60%為顯效，25%～60%為有效，＜25%為無效，其中總有效率＝顯效率＋有效率。采用常規(guī)X線片判斷植骨后融合率，融合標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全融合：側(cè)位椎體活動度小于4°，植骨與椎板或橫突間出現(xiàn)骨小梁；（2）部分融合：側(cè)位椎體活動度小于4°，但無法辨別植骨與椎板或橫突間出現(xiàn)骨小梁；（3）不融合：側(cè)位椎體活動度大于4°，未出現(xiàn)連續(xù)骨小梁。其中融合率＝完全融合率＋部分融合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計量資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組間神經(jīng)功能改善率對比 經(jīng)過治療后，A組總有效率為91.30%，B組為88.89%，C組為91.67%，D 組為95.65%，4組間相比總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.761，P＞0.05），見表2。

表2 4組間神經(jīng)功能改善率對比［n（%）］

表3 植骨后各組患者的融合率比較［n（%）］

2.2 4組患者融合率比較 97例患者均隨訪1年以上，分別于植骨后6個月和1年隨訪各1次。隨訪6個月時，4組融合率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.749，P＜0.05）；其中A組與B、C組間、B組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），D組融合率明顯高于A、B、C 3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1年，4組間融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.185，P＞0.05），見表3。

3 討 論

腰椎滑脫通常有峽部裂型和退變型兩種，一般情況下患者選擇保守治療可以緩解病情，但是當(dāng)患者保守治療無效時，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。從國內(nèi)目前研究情況看［6－7］，主要的手術(shù)方式為后路椎骨融合或椎弓根復(fù)位內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合，通過內(nèi)固定可以增強(qiáng)局部穩(wěn)定性、提高融合率，對畸形的糾正和恢復(fù)正常力線有較好的效果。減壓內(nèi)固定復(fù)位后植骨融合的關(guān)鍵在于植骨材料的選擇以及內(nèi)固定的穩(wěn)定性。本研究對比了椎體間植骨融合和橫突間植骨融合的治療效果，從病情緩解程度上看，兩組療效差異不大，但是椎體間植骨融合優(yōu)勢較為明顯。通過椎體間植骨融合可以對脊柱的穩(wěn)定性進(jìn)行重建，有研究發(fā)現(xiàn)，與單純后路椎弓根內(nèi)固定相比，椎體間植骨融合可以減少約60%的負(fù)荷傳導(dǎo)，明顯降低椎弓根的斷裂發(fā)生率［8］。此外，通過刮除軟骨板可以更好地提供植骨床，限制植入骨塊的移動，降低周圍神經(jīng)壓迫和骨化性肌炎的發(fā)生。而橫突間植骨融合由于無法更好地支撐椎間，很容易造成內(nèi)固定的松動或斷裂；此外植骨床難以處理也會延長融合時間。

植骨材料主要有自體棘突、椎板的骨質(zhì)和自體髂骨，在選擇何種植骨材料上，每位手術(shù)者均有不同的觀點(diǎn)。方忠和李鋒［9］研究認(rèn)為，在植骨材料選擇上應(yīng)該遵循方便操作和使用安全的原則，此外盡可能選擇較大塊的植骨。在此前提下，選擇帶有皮質(zhì)骨的髂骨可以對骨小梁起到更好的支撐作用和傳導(dǎo)應(yīng)力，降低植骨下陷的發(fā)生率。此外，與椎板和棘突相比，髂骨的植骨量可以得到保證，并且還能免于清除骨表面軟組織，同時髂骨富含各類成骨細(xì)胞，能加速植骨融合［10］。為了對比兩種不同植骨材料在不同植骨融合術(shù)中的療效，本科將收治的腰椎滑脫患者分為自體棘突椎板橫突間移植、自體棘突椎板椎體間移植、自體髂骨橫突間移植和自體髂骨椎體間移植4組進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)功能改善率方面，4組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（91.30%vs 88.89%vs 91.67%vs 95.65%，χ2＝0.761，P＞0.05）；對患者進(jìn)行6個月至1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月自體髂骨椎體間移植融合率明顯高于其他3組（P＜0.05），而1年后4組間融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明4組遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

綜上，選擇自體髂骨作為植骨材料和椎體間植骨融合的療效較為明顯，可以作為臨床治療腰椎滑脫的方法之一。但是由于本研究樣本有限，該結(jié)論還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量證實(shí)。

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［2］劉玉增，海涌，楊晉才，等.有限復(fù)位內(nèi)固定椎間融合術(shù)治療穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥臨床療效的回顧性分析［J］.中華老年多器官疾病雜志，2012，11（10）：746－749.

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