對公立醫院全面預算管理的思考

摘要：伴隨著醫藥衛生體制改革，從取消公立醫院藥品加成、破除以藥補醫機制到取消公立醫院醫用耗材加成，通過調整部分醫療服務價格補償醫療機構合理收入，同步完善醫保支付配套政策，推進藥品和醫用耗材集中帶量采購，有效治理價格虛高，再到政府對公立醫院六項投入和藥品帶量采購價格差的收支結余呈現出下降趨勢。公立醫院的生存將面臨很大的挑戰，醫院必須精打細算，全面預算應運而生。

關鍵詞：公立醫院預算管理;預算編制;預算控制

2017年，《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）中指出預算決算必須納入醫院財務部門統一管理;建立健全全面預算管理，確保經濟活動合法合規，提高資金資產使用效益。公立醫院作為預算單位，所有收支納入部門預算統一管理。2019年1月1日，政府會計制度正式施行，此次改革創新設計雙系統平行記賬模式和預算會計要素，讓全面預算管理做到有據可依。由此可以看出，不論從內部倒逼，讓醫院能更好地活著;還是國家政策要求，均突顯出全面預算管理迫在眉睫，醫院亟待通過精細化管理一預算管理激發內生動力。

一、全面預算管理的意義

全面預算管理本身，對于醫院來說，具有重大意義。第一，全面預算管理從醫院整體戰略和未來的愿景出發，我們需要理清醫院的目標和定位，對未來更加清晰。實施全面預算管理能夠對醫院的戰略目標進行有效分解，醫院各科室結合醫院總體戰略目標并考慮本科室自身發展的需要，制訂各科室子目標，有利于醫院總體戰略目標的貫徹，這樣才能調動全員的積極性，為醫院發展提供持續動力;第二，實施全面預算管理加強行政職能科室與臨床科室之間和臨床科室與臨床科室之間的溝通協調，提高醫院整體運營效率;第三，實施全面預算管理著力解決如何為醫院戰略規劃部署完成“量體裁衣”的資源配置，保證戰略的有效實施，讓全體成員在全面預算管理的全過程中注重細枝末節，提高全員開源節流的意識。

二、全面預算管理中存在的問題

（一）部門預算與醫院內部預算不一致

每年7～8月份，各單位按照財政要求編制下一年部門預算，部門預算由組織收入預算、基本支出預算和項目支出預算組成，內含政府采購預算和政府購買服務預算，是收付實現制和權責發生制相結合的產物。部門預算中的組織收入是權責發生制下的收入，而支出預算中既有像權責發生制度下計提的各種經費支出，也有政府采購預算中收付實現制度下的固定資產購置預算，兩者不具有可比性。另外，部門預算多為申請財政資金用，由于“二上二下”的時間限制以及上述原因，部門預算與醫院內部預算編制除了收入預算可能相一致外，支出預算方面存在“兩張皮”情況。

（二）各預算科室注重低預算收入、高預算支出

由于預算考核中存在收入完成率和支出節約率的考核，各科室傾向于低預算收入和高預算支出。為了不影響績效考核，收入預算缺乏挑戰性，而支出預算簡單粗暴，缺乏嚴謹性。

（三）各預算科室依賴財務參考數據，為了預算而預算，無自我認識

醫院內部預算時，從各預算科室編制預算，到歸口管理部門匯總平衡審查。數據管理方面缺乏主人翁意識，過分依賴財務。不過分地說，科室無規劃可言，按說有業務計劃，才有費用支出。科室往往參考之前年度預算，或部分增量，沒有做到業財融合。

（四）預算缺乏有效的分析、考核和激勵機制

醫院全面預算管理將重心落在預算編制上，對于預算分析，僅停留在“預算執行進度”等表面指標上，缺乏深度，頭重腳輕，由此可以推出預算考核及預算考核的應用更是鳳毛麟角，這無疑會影響預算編制的積極性。對于按照醫院及科室規劃編制預算的個人或者部門不獎勵，對執行預算時無預算或超預算造成資金浪費的個人或者部門不懲罰，預算考核流于形式，將會影響資金的使用效率。久而久之，影響預算編制的積極性。另外，公立醫院除對財政要求的專項項目管理有較為健全的預算管理以及參與財政績效評估外，對醫院其余成本費用，資金管理等事項均缺乏健全有效的預算績效評估體系。

三、優化全面預算管理的建議

（一）完善全面預算管理編制工作

全面預算管理工作是一項系統工作，預算編制是重要基礎，也是重中之重，預算編制必須嚴格遵從醫院總體戰略布局，本年度預算編制時，上年度的預算執行情況應作為本年預算編制參考，同時結合新的政策要求和實際情況。確定本年預算總體情況及合適的預算編制方法，從而引導各預算單位的預算編制，各預算單位可根據實際情況選擇使用。首先，在收入預算方面，在醫院總體發展戰略要求的基礎上加成一定增長比，然后再根據增長點結合實際自行發揮。按照規定，不能給醫院各科室制定收入指標，因此收入預算編制從工作量指標預算下手，如門診收入=門診人次*門診次均費用。通過各門診增長點，確定工作量指標預算，通常采用增量預算法及彈性預算法確定，住院收入也是如此。將門診預算收入與住院預算收入相加后的數字與總體加成后的數字相比較，考慮是否合理，再做相應調整。其次，在支出預算方面。建議除正常按照合同支出費用采用固定預算法外。其他可采用零基預算法，工作量稍有增加，但確保數據的準確性，也可結合平時數據管理指標要求，采用比例預算法，確定支出預算的數字。例如，工會經費、計提醫療風險基金預算項目。通過多種預算編制方法的綜合運用，讓整個預算系統更加飽滿。醫院內部預算應提前籌劃，這樣就可以與部門預算相互契合，提高數據可用性與一致性。

（二）重視全面預算管理控制及分析

為了更好地執行預算，提高資源使用的效率和效果，為醫院預算目標提供合理保證，醫院需要加強預算控制。預算控制分為事前、事中、事后控制。預算編制就是事前控制。預算控制事中控制則是對于費用、采購和資本性支出等涉及現金支出的預算，由預算執行審批相關人員按照醫院內部控制流程而進行的逐級審批控制，事前、事中、事后控制是相對的。醫院在強調“防患于未然”的事前控制的同時，也不可放松事中控制和事后控制。預算控制是實現醫院戰略和預算目標的重要保障。醫院應建立預算執行的監督分析制度，提高預算管理對業務的控制能力。醫院可通過信息系統展示、報告等多種途徑及形式，及時監督、分析預算執行情況，分析預算執行差異形成的原因，形成對策建議。

（三）加強全面預算考核和激勵機制建設

醫院預算考核應秉承公正、可控性、適度激勵和時效性原則，對全面預算執行情況和全面預算組織工作進行季度動態考核和年度綜合考核，以有效保證預算目標的實現。另外，建立健全預算績效評估體系，參考財政專項項目，對各預算項目進行績效考評，做到獎懲并舉，切實將預算考和落到實處。

四、總結

古人云“預則立，無預則廢”，公立醫院需要將全面預算管理這一管理會計工具運用好，發揮好，提高醫院的綜合影響力。

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作者簡介：

王琰婷，六安市第二人民醫院，安徽六安。