中藥十八反和十九畏的歷史沿革與臨床應用情況探析

李寧 李玲玲 李春曉 陳玉歡 李學林

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）04-0513-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.04.16

摘 要 目的：探討中藥十八反、十九畏的歷史沿革與臨床應用情況，為充實中藥合理應用內容提供依據。方法：通過文獻挖掘的方法，以“十八反”“十九畏”“反藥”“臨床應用”“不良反應”“不良事件”等為關鍵詞，組合檢索中國知網、萬方和維普數據庫（檢索時限均為各數據庫建庫起至2018年8月）和河南中醫藥大學圖書館館藏圖書，摘錄和梳理中藥十八反、十九畏的相關文獻，就其歷史沿革與臨床應用情況進行匯總、分析。結果與結論：十八反是中藥基礎理論的主要內容之一，該詞首載于《蜀本草》一書，是中藥“七情”中“相反”的具體體現，且歷代本草醫籍中記載的十八反中藥數量有所不同。十九畏是中藥配伍的禁忌之一，始見于《神農本草經》，歷代均存在“相惡”“相反”“相畏”混用的情況，且醫家對十九畏的“七情”歸屬尚存有爭議。無論古代本草醫籍、現代醫案醫話、歷版《中國藥典》還是臨床應用相關文獻中，均存在十八反、十九畏藥對的配伍應用。其中，2015年版《中國藥典》（一部）收載含十八反藥對的成方制劑共8個品種，以川烏/草烏-白及/白蘞居多；收載含十九畏藥對的成方制劑共9個品種，以丁香-郁金、肉桂-赤石脂居多。雖有醫案或文獻指出其可用以治療危重病證和疑難雜病，且亦有研究初步證實了個別反藥/畏藥配伍的合理性，但相關研究的結論并不完全一致，且研究證據強度不高、研究證據不充分，故仍有待加強基礎研究并開展大樣本、多中心、高質量的臨床研究予以證實，以保證中藥臨床用藥的合理性和安全性。

關鍵詞 中藥；十八反；十九畏；合理用藥；歷史沿革；臨床應用

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the historical evolution and clinical application of “eighteen incompatible medicaments” and “nineteen medicaments of mutual restraint” of TCM， and to provide reference for enriching the contents of rational use of TCM. METHODS： Through the methods of literature mining， using “eighteen incompatible medicaments” “nineteen medicaments of mutual restraint” “incompatible medicaments” “clinical use” “ADR” “ADE” as keywords， retrieved from CNKI， Wanfang， VIP database （from the date of database establishment to August 2018） and library of Henan University of TCM， related literatures about “eighteen incompatible medicaments” and “nineteen medicaments of mutual restraint” were extracted and combed， and the history and clinical application of them were summarized and analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： “Eighteen incompatible medicaments” is one of the main contents of TCM basic theory. The word is first published in Shubencao， which is the concrete embodiment of the “opposite” in the “seven compatibility regularities” of TCM， and the number of “eighteen incompatible medicaments” of TCM recorded in the medical books of TCM is different from each other in the past dynasties. “Nineteen medicaments of mutual restraint” is one of the taboos of TCM compatibility， which is first found in Shennong’s Herbal. There are mixed use of “mutual inhibition” “incompatible” and “mutual restraint” in all dynasties， and there is still controversy about the attribution of “seven compatibility regularities” of “nineteen medicaments of mutual restraint” among physicians. Regardless of ancient medical books， modern medical books， various editions of Chinese Pharmacopeia， literature reports and clinical applications， there are compatibility usage of drug pairs of “eighteen incompatible medicaments” and “nineteen medicaments of mutual restraint”. Among them， 8 kinds of set prescription preparations containing drug pair of “eighteen incompatible medicaments” were involved in 2015 edition of Chinese Pharmacopoeia （part Ⅰ）， most of which were Aconitum carmichaelii/Aconitum kusnezoffii-Bletilla striata/Ampelopsis japonica； 9 kinds of set prescription preparations containing drug pair of “nineteen medicaments of mutual restraint” were also involved， most of which were Syringa oblate-Curcuma rcenyujin， Cinnamomum cassia-Halloysitum rubrum. Although there are medical records or literature pointing out that it can be used to treat critical and difficult diseases， and some studies have preliminarily confirmed the compatibility rationality of individual incompatibility medicaments/medicaments of mutual restraint， the conclusions of relevant studies are not entirely consistent， and the intensity of research evidence is not high， and the research evidence is insufficient. Basic researches should be strengthened and large-scle， multiple-center and high-quality clinical studies are needed to confirm this conclusion so as to guaratetee the rationality and safety of drug use in clinic.

KEYWORDS TCM； Eighteen incompatible medicaments； Nineteen medicaments of mutual restraint； Rational drug use； Historical evolution； Clinical use

中藥配伍禁忌主要指某些中藥聯合應用會產生劇烈的毒副作用或降低、破壞藥效，臨床應該避免其配伍應用[1]。其中“十八反”和“十九畏”為其核心內容，被公認為是中藥合理用藥內容的重要體現，一直以來是中藥說明書中不良反應、禁忌及注意事項的重要內容之一，也是醫師臨證用藥的重要參考依據。然而筆者發現，在2015年版《中國藥典》（一部）收載的中藥材和中藥飲片中，雖然涉及十八反和十九畏的品種在其“使用注意”中均注明“不宜同用”，但部分成方制劑（如小兒肺咳顆粒、女金膠囊、內消瘰疬片、按摩軟膏等）仍存在十八反和十九畏藥對配伍使用的情況；同時筆者亦發現，在古今醫家臨證中也一直不乏類似配伍用藥的記載，且部分包含十八反藥對配伍的經驗方也一直沿用至今。那么，隨著祖國傳統醫學的發展，十八反和十九畏作為中藥配伍禁忌的重要內容，其配伍應用是否科學、合理呢？為解決這一疑問，本文擬對十八反和十九畏的歷史沿革、臨床應用情況等進行探究，以期為科學、客觀、合理地評價十八反和十九畏提供參考，為充實中藥合理用藥內容提供依據。

1 資料與方法

通過文獻挖掘的方法，以“十八反”“十九畏”“反藥”“臨床應用”“不良反應”“不良事件”等為關鍵詞，在中國知網、萬方和維普數據庫（檢索時限均為各數據庫建庫起至2018年8月）中檢索相關文獻，同時在河南中醫藥大學圖書館館藏圖書中檢索相關資料，對中藥十八反、中藥十九畏、中藥反藥論述的相關內容進行摘錄、梳理，就其歷史沿革及臨床應用情況進行匯總、分析。

2 中藥十八反的歷史沿革與臨床應用情況

2.1 中藥十八反的歷史沿革

中藥十八反是中藥基礎理論內容之一，是中藥“七情”中“相反”這一配伍關系的具體體現。“七情”最早見于《神農本草經》，是最早的藥物配伍禁忌理論，“相反”一詞亦來源于此。隨著本草學知識的不斷豐富，十八反的內容也在不斷演變，在歷代諸多本草醫籍中均有記載。筆者對歷代十八反代表性本草醫籍和2015年版《中國藥典》（一部）的梳理、總結，結果見表1相關描述均摘抄自原著，故存在部分藥材名稱與《中國藥典》不符的情況。結果發現，“十八反”一詞首次記載于韓保昇《蜀本草》一書；歷代本草醫籍記載的十八反中藥數量各不相同；但無論諸家醫籍列舉的相反藥如何增減，均沿用“十八反”的稱謂。由此可見，十八反中藥并無固定的數量，僅為中藥配伍禁忌的指代詞[2]。

2.2 中藥十八反的臨床應用情況

中藥十八反的臨床應用早在漢代張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中就有記載。筆者對《傷寒論》《千金要方》等醫籍中使用十八反藥對的代表性方劑進行了匯總與分析。結果發現，烏頭組反藥配伍使用較多，特別是與半夏配伍出現的頻次最高，常用以治療陽虛中風、外寒內飲、寒飲腹痛等病證（見表2）；其次為甘草組反藥配伍，常用以治療停痰宿飲、食積腹痛等病證（見表3）；再次為藜蘆組反藥配伍，常用以治療濕熱郁表、寒飲咳喘等病證（見表4）。此外，筆者對2015版《中國藥典》（一部）的收載情況進行了分析，發現含十八反藥對的成方制劑共8個品種，其中川烏/草烏-白及/白蘞反藥配伍出現的頻次較高（見表5）。

此外，十八反藥對配伍在現代臨床應用中也有較多的個案報道，其中名老中醫相關醫案醫話的影響尤其突出。有研究者發現，使用十八反藥對配伍的醫家主要將其用以治療某些疑難雜證，以期尋求新的出路[3]。如：已故名醫蒲輔周以甘遂、甘草等治療癡呆病之“痰迷心竅證”，使用微量甘草、甘遂末與溫白丸同服治療鴉片煙癮者，并為親證其安全性多次自服，指出“甘遂配甘草，服后雖然反應劇烈，但祛疾逐濁的效果極好”[4]。臨證60余年的國醫大師朱良春將甘草與海藻兩藥配伍用以治療單純性及地方性甲狀腺腫大、頸淋巴結核等癥，將甘遂、海藻與甘草配伍用以治療滲出性胸膜炎、胸水等癥，皆顯示出較好的療效，且未見任何毒副作用發生。林通國等[5-9]應用反藥治療各種疑難疾病：用芫花、甘遂、大戟配伍甘草，自擬方劑寬胸逐飲祛瘀湯和膈下攻堅破積湯；用烏頭配伍半夏、瓜蔞、貝母、白及，自擬方劑溫肺化飲滌痰湯、溫中扶脾止痛湯和蠲痹止痛搜風湯；用甘遂、芫花、大戟、巴豆仁、牽牛、大黃、芒硝和生甘草配伍，組成追風下毒丸；用川草烏、瓜蔞、半夏、白蘞、白及、川貝、浙貝、藜蘆、人參、苦參、玄參、丹參、沙參、赤芍、細辛、白芍、甘遂、芫花、海藻、大戟、甘草、黃連、黃芩、防風和五靈脂等多種反藥配伍，組成拮抗丸等。上述方劑臨證應用療效顯著且未見嚴重不良反應發生。

近些年，我國研究者也對十八反藥對配伍開展了臨床觀察研究。如高潔等[10]提出，應針對含十八反藥對配伍的中成藥進行再評價，以提高其安全性、有效性、經濟性，促進其臨床合理應用。荀培軍等[11]從物質理化性質、動物毒性實驗及人體試驗等方面對十八反和十九畏的破禁運用研究進行匯總，指出破禁運用可能會存在一定的不安全性，臨床應在合理范圍內謹慎使用。張文昌[12]基于數據挖掘技術匯總十八反在頭痛治療中的應用情況，結果發現其中使用最多的反藥藥對為半夏-附子。潘艷瓊[13]對海藻和甘草配伍進行了探討，發現兩藥配伍在古代醫籍和現代臨床實踐中均有應用；同時該院醫師自擬含此藥對的方劑用于治療眩暈（濕熱郁瘀證），效果良好，且安全性高。但也有不少研究者認為，十八反藥對配伍使用可能會造成嚴重的不良后果。如張力等[14]匯總了194例消核片相關肝損害的病例，認為甘草-海藻藥對的配伍使用是肝損害最直接的相關因素；郭效建等[15]報道了2例由于半夏-附子藥對配伍誘發消化系統、神經系統等不良反應的病例；唐玉仲[16]報道了2例藜蘆-黨參藥對同煎致患者眩暈、心悸、劇吐等不良反應的病例；周敏華等[17]調查分析某院附子-半夏藥對配伍使用的情況，發現其可能導致患者消化系統等不適。

3 中藥十九畏的歷史沿革與臨床應用情況

3.1 中藥十九畏的歷史沿革

中藥十九畏作為中藥配伍禁忌之一，最早見于《神農本草經》，書中記載“勿用相惡、相反者”“若有毒宜制，可用相畏、相殺者爾，勿合用也”，這也是“相畏”概念的首次提出；其歌訣“硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭；水銀莫與砒霜見；狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情；丁香莫與郁金見；牙硝難合京三棱；川烏、草烏不順犀；人參最怕五靈脂；官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺；大凡修合看順逆，炮熞炙煿莫相依”則首見于明代劉純的《醫經小學》。明代徐春圃的《古今醫統大全》、杜文燮的《藥鑒》、清代唐宗海的《本草問答》中均有十九畏歌訣的記載，內容也基本一致，但十九畏與“七情”中“相畏”的涵義并不相同。早在明清時期各本草醫籍中就出現了“相畏”“相惡”“相反”混用的情況。如《本草蒙筌》和《珍珠囊補遺藥性賦、雷公炮制藥性解》中記載“巴豆畏牽牛”[18-19]，而《本草綱目》和《得配本草》中則記為“巴豆惡牽牛”[20-21]。同時，歷代醫家對十九畏的“七情”歸屬亦存有爭議。如《本草綱目》雖已記載了十九畏中的全部反藥組合，但未將其全部歸為“七情”中“相反”的范疇，且存在“相惡”“相畏”混用的情況；《藥鑒》和《得配本草》中的十九畏相關反藥組合同樣也存在“相畏”“相惡”“相反”混淆的現象。直至1963年，1963年版《中國藥典》才于“凡例”中明確了十九畏在中藥配伍禁忌中的重要地位，并規定了“畏、惡、反，系指一般情況下不宜同用”，隨后各版《中國藥典》均將十九畏內容收錄在相關中藥的“使用注意”中，并注明“不宜同用”；但十九畏究竟屬于中藥“七情”中的何種配伍關系目前在中醫學界尚存有爭議。

3.2 中藥十九畏的臨床應用情況

中藥十九畏作為中藥合理用藥中配伍禁忌的重要內容之一，歷代醫家在臨證中一般按照該禁忌原則謹慎使用。例如丁香-郁金藥對合用，可能導致嘔吐、胃黏膜出血等嚴重不良反應，臨床應盡量避免[22]。但歷代也有部分醫家認為十九畏并非絕對禁忌，若根據經驗使用得當也可治療沉疴痼疾（見表6）。同時，亦有現代研究認為人參與五靈脂可以配伍使用[23]，如李夢雯等[24]采用復雜網絡的挖掘方法證明其并非絕對禁忌。此外，也有學者認為丁香和郁金可配伍使用[25-26]，如張德邦[27]采用丁郁湯加味治療胃腸病患者360例，取得了較好的治療效果且未見明顯的毒副作用發生。歷版《中國藥典》也收載了含十九畏反藥的成方制劑品種。筆者對2015年版《中國藥典》（一部）的相應收載情況進行了統計，發現含十九畏藥對的成方制劑共9個品種，其中丁香-郁金、肉桂-赤石脂畏藥配伍出現的頻次較高，詳見表7。

4 結語

中藥十八反和十九畏理論為中藥合理用藥最為傳統的配伍禁忌內容，是歷代醫家臨證用藥的重要依據；同時，兩者亦被中醫藥教育相關教材和歷版《中國藥典》收載，是中醫藥教學的重要內容，也是中藥處方合理性評價的重要標準。但筆者在研究中發現，在歷代醫籍、醫案醫話、文獻報道以及臨床實踐中，十八反和十九畏藥對的配伍應用卻從未停止過，在古代醫案和現代大醫的手中，可謂“應用之妙，在于一心”，常用以治療危重病證和疑難雜病；亦有學者通過相關研究證實了個別十八反和十九畏藥對配伍具有一定的合理性和科學性[28-31]，但尚未取得一致性定論。故從現有醫籍及文獻來看，筆者認為關于十八反和十九畏的臨床觀察證據強度并不高，其相關研究證據亦不充分，尚不足以證明十八反和十九畏中任何藥對配伍的臨床應用都是安全、有效的。

綜上，臨床是否應當遵循十八反和十九畏這一配伍禁忌，尚需科學嚴謹的研究予以證實。然而，目前針對醫家一直沿用和存疑的配伍藥對所進行的實驗和臨床研究還遠遠不夠，且呈碎片化、缺乏連貫性；同時醫家各執己見，缺乏大樣本、多中心的臨床研究予以驗證。隨著中醫藥學的不斷發展，十八反和十九畏的研究應從安全性和有效性入手，明確其涵蓋的范圍和量效關系，加強體內藥動學過程、作用機制等基礎實驗研究，并配合開展大樣本、多中心的臨床研究，為反藥/畏藥藥對的臨床應用提供重要的實驗依據和臨床證據。研究者應以科學嚴謹的態度對待目前存在的問題，不斷補充和豐富中藥配伍禁忌內容，去偽存真，形成一套嚴謹、規范、科學的中藥合理用藥理論體系以指導臨床合理用藥。

參考文獻

[ 1 ] 高學敏.中藥學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2010：39.

[ 2 ] 凌一揆，林森榮.對中藥十八反、十九畏的文獻考察[J].上海中醫藥雜志，1982（1）：24-27.

[ 3 ] 劉源，高曉山.明清以降129家醫案中十八反的臨床應用[J].北京中醫雜志，1989（4）：14-17.

[ 4 ] 蒲志孝.蒲輔周軼事[J].山東中醫雜志，1985（2）：29-31.

[ 5 ] 林通國.中藥“十八反”之研究[J].成都中醫學院學報，1981（1）：48-52、83.

[ 6 ] 林通國.中藥“十八反”之研究：第3部分[J].成都中醫學院學報，1981（2）：65-68.

[ 7 ] 林通國.中藥“相反”“相畏”合用的臨床研究：100例追風下毒丸應用分析[J].吉林中醫藥，1981（2）：49-51.

[ 8 ] 林通國.中藥“十八反”之研究：250例拮抗丸的應用分析[J].成都中醫學院學報，1981（3）：58-61.

[ 9 ] 林通國.拮抗丸治療惡性腫瘤273例的臨床觀察[J].遼寧中醫雜志，1988（6）：15-16.

[10] 高潔，范璐，柳海艷，等.含“十八反”反藥組合的中成藥再評價方法初探[J].中華中醫藥雜志，2018，33（2）：416-422.

[11] 荀培軍，黃嬿.對“十八反”“十九畏”破禁運用的研究和探討[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（48）：158-159、161.

[12] 張文昌.基于數據挖掘的“十八反”在頭痛治療中應用研究[D].濟南：山東中醫藥大學，2016.

[13] 潘艷瓊.海藻、甘草同方應用探討[J].亞太傳統醫藥，2016，12（17）：87-88.

[14] 張力，楊曉暉，郭朋，等.消核片相關肝損害回顧性研究及風險控制措施探討[J].中國中藥雜志，2010，35（16）：2199-2203.

[15] 郭效建，劉安述，楮體云.半夏、附子配伍中毒2例報告[J].山東醫藥，2004，44（25）：75.

[16] 唐玉仲.黨參與藜蘆配伍反應2例[J].湖南中醫雜志，1993，19（4）：47、51.

[17] 周敏華，吳曉玲，王志高.附子與半夏同方配伍調查與臨床分析[J].中國藥業，2018，27（8）：91-95.

[18] 陳嘉謨.本草蒙筌[M].張印生，韓學杰，趙慧玲，校.北京：中醫古籍出版社，2008：240.

[19] 王晉三.珍珠囊補遺藥性賦、雷公炮制藥性解[M].上海：上海科學技術出版社，1958：97.

[20] 李時珍.本草綱目[M].張守康，校注.北京：中國中醫藥出版社，1998：875.

[21] 嚴西亭.得配本草[M].姜典華，姜洪濤，姜典勛，等，校注.北京：中國中醫藥出版社，1997：199.

[22] 武秀峰，時銀英.丁香、郁金同用出現不良反應1例[J].現代中醫藥，2008，28（2）：71.

[23] 梁愛玲，高銘堅，黎蓮珺，等.人參五靈脂配伍對人參補氣作用影響的初步藥效學研究[J].中華中醫藥學刊，2010，28（4）：729-731.

[24] 李夢雯，范欣生，張泠杉，等.基于復雜網絡等方法的十九畏人參-五靈脂同方配伍探析[J].中國中藥雜志，2017，42（18）：3623-3627.

[25] 歐陽菊.丁香配郁金治療虛寒性胃痛32例[J].實用中醫藥雜志，2006，22（2）：79.

[26] 劉長斌，徐厚謙.丁香與郁金的配伍應用[J].中醫臨床研究，2014，6（31）：19-20.

[27] 張德邦.丁郁湯加味治療胃腸病360例[J].四川中醫，2013，31（11）：83-84.

[28] 劉殿娜，陳豐，于雪，等.含反藥組合的海藻玉壺湯中不同品種海藻與甘草配伍應用對甲狀腺腫大模型大鼠肝臟的影響[J].中華中醫藥雜志，2018，33（5）：1788-1793.

[29] 王茜，韓雪，王亞芬，等.醋甘遂與炙甘草免煎顆粒配伍對CYP2E1、CYP3A4基因和蛋白表達的影響[J].中華中醫藥學刊，2017，35（7）：1679-1683、1925.

[30] 許皖.甘遂半夏湯中甘遂與不同品種甘草反藥組合加減應用對腹水大鼠“毒效”機制的研究[D].北京：北京中醫藥大學，2016.

[31] 魯耀邦，唐惕凡，丁果元，等.人參五靈脂配伍對急性血瘀和氣虛血瘀大鼠血液流變學的影響[J].中國中西醫結合雜志，1995（S1）：88-91.

[31] 李春曉，張業，李學林.從合理用藥角度探析中藥“十八反”[J].中華中醫藥雜志，2012，27（9）：2284-2286.

（收稿日期：2018-08-10 修回日期：2018-11-23）

（編輯：張元媛）