膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展

梁家寧

摘要：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有發(fā)病率較高的特點(diǎn)，目前臨床多通過手術(shù)方式進(jìn)行治療。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)器械的進(jìn)步與完善，肝膽結(jié)石的治療也迎來對(duì)了新的發(fā)展，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行治療以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)勢(shì)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要手段并獲得了較好的治療效果。本文現(xiàn)就膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;微創(chuàng)治療;治療進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2096-5249（2019）04-225-002

近年來研究報(bào)告指出，膽總管結(jié)石發(fā)病率約占膽總管疾病總發(fā)病率10%-14%，而膽總管結(jié)石患者中約有10%-20%患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者發(fā)病后若不及時(shí)接受治療易引起繼發(fā)性感染甚至可能引發(fā)膽管炎、膽絞痛、胰腺炎等并發(fā)癥，不僅給患者造成痛苦，更對(duì)其生命造成威脅。目前臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方式較多，臨床效果各有利弊且對(duì)手術(shù)方式的選擇及治療效果尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。現(xiàn)就微創(chuàng)手術(shù)主要三種手術(shù)方式進(jìn)行分析如下：

1腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及膽總管探查取石術(shù)（LC+LCDE）該術(shù)式是在完全腹腔鏡下進(jìn)行膽囊切除術(shù)后通過膽道鏡或應(yīng)用取石鉗、單管加壓沖洗等方式對(duì)膽總管進(jìn)行探查取石。研究人員發(fā)現(xiàn)，該方式可縮短手術(shù)操作時(shí)間并減少術(shù)中出血量，加快患者術(shù)后首次排氣速度與排便時(shí)間，是一種安全、有效的治療方式。與其他微創(chuàng)治療方式相比可在一次手術(shù)中完成對(duì)膽囊與膽總管結(jié)石的去除工作，手術(shù)成功率高且不對(duì)十二指腸乳頭括約肌造成損傷。但該術(shù)式需切開膽總管壁，增加了術(shù)后膽道狹窄、膽漏及結(jié)石復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后留置T管可能導(dǎo)致大量膽汁丟失，若放置時(shí)間過長(zhǎng)可進(jìn)一步引發(fā)膽總管結(jié)石、感染、膽管出血等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響。2腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)（LTCBDE）該手術(shù)過程中無需將膽總管切開，可避免發(fā)生膽汁漏及相關(guān)并發(fā)癥，減少膽總管狹窄的誘因并降低結(jié)石復(fù)發(fā)概率，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后膽道恢復(fù)正常生理功能及系統(tǒng)完整性具有積極意義。另外，由于該方式基本不放置T管，因此可顯著提升安全性。但該術(shù)式受患者結(jié)石與膽囊管解剖因素的限制，對(duì)手術(shù)操作人員要求較高。與LCBDE相比，該方式主要通過膽囊管將結(jié)石取出并利用膽管造影輔助無需留置T管。對(duì)膽囊結(jié)石合并單管結(jié)石患者來說，選擇經(jīng)膽囊管治療能夠充分利用膽囊管，與LCBDE術(shù)后留置T管比較可避免切開膽總管，手術(shù)更具有微創(chuàng)性與安全性。

3腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）早在20世紀(jì)60年代已有研究人員最先報(bào)道了ERCP的應(yīng)用情況。隨著ERCP技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，聯(lián)合LC與ERCP對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已廣泛應(yīng)用至臨床當(dāng)中。主要包括術(shù)前、術(shù)中ERCP聯(lián)合LC及LC+ERCP。目前最常用的以術(shù)前ERCP+LC為主。患者先行ERCP進(jìn)行膽總管去取石后若未見相關(guān)并發(fā)癥則可在72小時(shí)候行LC術(shù)。該術(shù)式優(yōu)勢(shì)在于取石成功率較高，術(shù)前進(jìn)行ERCP可避免切開膽總管，術(shù)后可無需留置T管有助于幫助患者減輕痛苦。但ERCP需切開括約肌，這可能導(dǎo)致Oddi括約肌功能受損，引發(fā)反流性膽管炎、壺腹部狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，不利于患者長(zhǎng)期預(yù)后情況;另外，整個(gè)手術(shù)為兩個(gè)分開獨(dú)立的過程，因此手術(shù)花費(fèi)較多且住院時(shí)間較長(zhǎng)。

4 LC+LCBDE近年來臨床發(fā)現(xiàn)，LC+LCBDE較ERCP+LC可獲得更加良好的效果且治療費(fèi)用較低，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較低。（1）LC+膽總管切開取石+T管引流術(shù)膽管切開取石這一過程可能會(huì)導(dǎo)致膽管壁損傷、十二指腸乳頭水腫及殘留膽泥及炎性滲出物引發(fā)膽管內(nèi)壓力升高，因此多在切開取石后放置T管引流，不僅有助于降低膽道壓力，更可降低膽漏發(fā)生概率。但臨床發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期放置T管可能引發(fā)水電解質(zhì)紊亂、膽漏及局部疼痛，拔除T管可能引發(fā)膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦，更對(duì)其預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。（2）LC+膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)該方式可在一定程度上避免由于留置T管引發(fā)的并發(fā)癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不放置引流管行一期縫合其療效與放置T型管無顯著差異，術(shù)后膽漏發(fā)生率約在1.4%-5.1%左右，患者術(shù)后恢復(fù)速度快且住院時(shí)間較短。另外，應(yīng)用膽管內(nèi)支架也可作為L(zhǎng)CBDE的一種有效引流方式。研究人員發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石取凈后放置支架可縮短患者住院時(shí)間，有助于幫助患者在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常活動(dòng)且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

5內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）聯(lián)合LC 該方式目前己發(fā)展應(yīng)用30年之久，是較為安全、成熟的技術(shù)之一。EST聯(lián)合LC可分為同期治療與階梯治療。同期治療LC可一次性解決膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的問題，無需進(jìn)行二次手術(shù)，若手術(shù)失敗需及時(shí)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)治療可顯著降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)概率。但該方式存在麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、腸脹氣等問題，對(duì)手術(shù)操作技術(shù)后效果存在一定影響。階梯治療是臨床上應(yīng)用較廣泛的治療方式，即膽總管結(jié)石患者在內(nèi)鏡治療后，膽囊結(jié)石通過腹腔鏡治遼。該方式治療效果與開腹手術(shù)類似，但創(chuàng)傷較開腹手術(shù)更小。但應(yīng)用該方式患者需接受不低于2次的有創(chuàng)操作。在一定程度上延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間，另外，在等候LC手術(shù)時(shí)膽囊結(jié)石可能再次進(jìn)入膽道。另外，該手術(shù)可能還受到膽囊結(jié)石大小的影響，較大的結(jié)石無法應(yīng)用該方式治療甚至可能對(duì)十二指腸括約肌造成損傷。

6三鏡聯(lián)合療法該方式是指聯(lián)合十二指腸內(nèi)鏡、腹腔鏡及膽道鏡取石術(shù)共同治療疾病。術(shù)前可在十二指腸內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻膽管引流（ENBD），手術(shù)過程中在腹腔鏡或膽道鏡下完成LC、LCDE及膽總管一期的縫合工作。近年來該手術(shù)多應(yīng)用于ERCP成功但取石失敗，應(yīng)用ENBD并在后期行LC及LCDE的患者。三鏡聯(lián)合的優(yōu)勢(shì)在于可避免EST對(duì)十二指腸乳頭括約肌造成的損傷，可保留括約肌功能;同時(shí)，可避免留置T管并保持膽總管完整性，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。但該手術(shù)需涉及到十二指腸內(nèi)鏡、腹腔鏡、膽道鏡的應(yīng)用，因此對(duì)手術(shù)操作人員技術(shù)要求較高。

目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)方式的增多，在治療疾病方面也均有其利弊，在選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)根據(jù)患者生理?xiàng)l件、結(jié)石的大小與數(shù)量、膽囊及膽總管的解剖特點(diǎn)及臨床醫(yī)生技術(shù)水平合理安排手術(shù)。相信隨著微創(chuàng)設(shè)備的不斷完善及微創(chuàng)治療理念的推廣，將進(jìn)一步提高微創(chuàng)手術(shù)治療的成功概率并最大程度的避免并發(fā)癥發(fā)生，更好的為患者治療疾病。