老年人重癥感染并發多系統器官衰竭的診治

黃西華 程靜

[摘要]多系統器官衰竭（MSOF）是近年來急救醫學領域中研究的新課題。老年人重癥感染所引起的MOSF是發生多種慢性疾病及器官功能老化的基礎上，故臨床病情復雜兇險、有死亡率高、癥狀不典型等特點。本文對老年人重癥感染所致的MSOF的危險因素，早期診斷，鑒別診斷，治療特點和預后因素進行綜述。

[關鍵詞]老年人;重癥感染;多系統器官衰竭;診治

[中圖分類號]R563.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-257-01

多系統器官衰竭（MSOF）是近年來急救醫學領域中研究的新課題。老年人重癥感染所引起的MOSF是發生多種慢性疾病及器官功能老化的基礎上，故臨床病情復雜兇險、有死亡率高、癥狀不典型等特點。無論從發病誘因到臨床表現都與中青年人的MSOF有許多不同之處，據其臨床特點進行早期診斷，及時治療是挽救病人生命的關鍵所在。本文對老年人重癥感染所致的MSOF的危險因素，早期診斷，鑒別診斷，治療特點和預后因素進行綜述。

1老年人重癥感染所致MSOF的臨床特點

1.1年齡與基礎疾病 老年人重癥感染所致MSOF病死亡率明顯高于中青年病人，患基礎疾病越多，病亡率越高。老年人年齡越大，臟器老化程度越顯著，功能減退越明顯，各系統臟器功能儲備不足，基礎疾病使某些臟器功能處于功能不全或功能衰竭的邊緣。一旦發生嚴重感染，各臟器負擔明顯加重，加之氧供血不足。毛細血管功能障礙及多種介質的介導，極易出現多種臟器功能損害甚至衰竭。同時老年人臨床癥狀多不典型，早期診斷困難，加之臟器功能的老化，臨床選擇用藥受限，伴得老年人感染性MSOF的糾治成功率低，病死率明顯增高。

1.2.感染部位與衰竭臟器的關系 消化系統疾病所致的MSOF在臨床上最多見，病死率也高于其他系統疾病。其原因為：①消化系統容易引起并發革蘭氏陰性桿菌敗血癥及彌漫性腹膜炎。②可嚴重影響胃腸道運動功能，出現腸脹氣、腸麻痹、腸鳴音減弱，腸黏膜選擇性吸收其防御屏障功能障礙，腸道菌群失調伴致病性革蘭陰性菌生長繁殖。胃腸道的致病菌及內毒素可經門靜脈直至體循環.引起內源性敗血癥.或穿透腸壁達腹腔，導致腹膜炎，腹膜大面積吸收細菌、毒素及毒素產物，導致敗血癥。進而損傷臟器功能。

1.3首先衰竭的器官老年性MSOF中首先衰竭的臟器以肺部最多，而低氧血癥在MSOF中起著重要作用。故在老年感染危重癥搶救中，應高度重視肺功能的監測，早期發現MSOF的傾向，積極治療，盡早改善肺功能，糾正低氧血癥，減低肺動脈高壓，避免其他臟器衰竭的出現是減低老年人MSOF病死率的有效手段。

2老年人MSOF的早期診斷

2.1老年人MSOF的早期診斷及鑒別診斷具有重要意義.因老年人反應能力差，癥狀隱匿，缺乏明顯的體征，加上原有的疾病影響下。病情發展易被掩蓋而忽視，故早期診斷困難，特別是MSOF臨床分期為I期時（僅表現為呼吸性堿中毒或酸中毒）和Ⅱ期（血壓有波動、嚴重低氧血癥、氮質血癥、血膽紅素增多）時診斷十分困難。若病人發展為Ⅲ期（休克、嚴重低氧血癥、氮質血癥、代謝性酸中度、黃疸和血凝障礙）或Ⅳ期（各系統處于衰竭狀態）才確診。

2.2老年人MSOF的預防此時開始治療則很難達到理想療效，故對老年病人應及時預防，早期定期監測血壓、脈搏、心率、皮膚末梢循環狀況、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血氣分析、電解質以及凝血機制動態改變等。目的在于及早發現并預防各器官功能衰竭的發生。發生一個器官的功能衰竭時，應立即搶救措施，盡最大努力的預防不斷發生其他功能衰竭。

2.3老年人MSOF的鑒別診斷臨床老年人出現多臟器功能不全及衰竭時應需鑒別是老年慢性疾病緩慢發展或是老齡退化性多臟器功能不足還是重癥感染時出現的多臟器功能不全。兩者的發病特點、臟器損害間的相互聯系、損害過程的可逆性，治療原則及預后都有根本的不同。前者多有既往臟器功能不全的慢性病史，病情發展緩慢。多臟器的損害具有一定的相關性和平行性，短期治療通常是不可逆轉的，而重癥感染的多臟器功能衰竭是在原發病的基礎上多個臟器短時間內出現的衰竭，通常早期適當的治療其病理過程是可逆的。還應注意臟器功能損害或衰竭，除急性重癥感染病理生理外還有局外因素。如老年人排通不暢、分泌物堵塞所致的低氧、液體人量過多導致急性心功能不全、肝膽局部梗阻引起黃疸.尿道梗阻（尿道結石、前列腺肥大等）引起的的腎功能損害。

3老年人MSOF的治療特點

3.1治療引起MSOF的原發感染老年人的臨床癥狀多不典型，故到臨床上應重視病人的主訴，全面細致的體格檢查以及必要的輔助檢查，盡早確定感染的部位與性質，并在使用抗生素之前取標本細菌培養及藥物試驗，盡早開始治療。在藥敏結果出來之前，應給予經驗性抗生素治療。選藥時應注意老年人的肝腎功能。選用腎毒性較小的藥，肝腎功能異常時注意用藥劑量的調整，用藥過程中應高度警惕菌群失調和重感染的發生。

3.2早期給予營養支持療法在治療時按照早期、有力、均衡的治療原則給予全身營養支持，糾正低蛋白血癥，補充血容量，必要時少量多次輸血以改善病人的整體狀況增加機體抵抗力。去除病情惡化的局部因素。例如拍背、吸痰、注意各種插管的護理。預防褥瘡及老年常見并發癥的發生。

3.3對已衰竭器官的治療和未衰竭器官的保護

3.3.1支持呼吸保持呼吸道通暢，病情需要時使用氧療和機械通氣。早期給予鼻導管或面罩吸氧。如PO2持續降低或PCO2持續升高，吸人20%氧，PO2低于9.33kpa或PCO2高于9.0kpa（老年人應參考病前的血氣分析，特別是原有慢性呼吸系統疾病者）需機械通氣，可首先采用高頻通氣，其對心血管系統影響小，系要是用經鼻插管呼吸機給氧。病情需要時可行氣管插管或氣管切開并采用呼氣末正壓通氣

3.3.2防止腎臟受損選用腎毒性小的藥物。腎功能不全時可選用改善腎微支循環，促進代謝產物排出的藥物，警惕低鉀血癥的發生，腎衰竭者可用人工透析治療

3.3.3保護心功能用擴張冠脈藥及時糾正心功能衰竭及心律失常，限制輸液速度，以防和糾正心功能衰竭。當臨床出現心率增快、血壓下降趨勢時應注意循環衰竭的發生，酌情給予擴容、擴管，改善微循環，強心升壓等治療。

3.3.4防治DIC如有血小板進行性下降、凝血功能異常則應考慮早期DIC的可能。給予靜點川穹嗪、復方丹參滴丸給予肝素治療。

3.3.5防止消化功能衰竭 定期檢查肝功能，必要時用保肝藥物注意保護胃腸黏膜，加用H2受體拮抗劑，如西米替丁、法莫替丁等.老年人胃腸道蠕動慢可加用胃動力藥如嗎丁啉等。

綜上所述，對老年人重癥感染并發MSOF的診治應強調細致認真的檢查。盡早明確診斷，早期治療.在用藥過程中要有整體觀念。面對感染灶時應積極有效治療的同時，加強全身的支持治療及局部有害因素而定處理，重視對未衰竭器官的保護，嚴密監測，及早發現病情變化。治療上要個體化，采用綜合治療，中西醫結合治療等。