掌側鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠端C型骨折的療效觀察

丁懿 蘭林 馬駿 李秀平 毛真君

摘要：目的 探討掌側入路鎖定加壓鋼板固定老年橈骨遠端 C 型骨折的療效。方法 回顧性分析了從 2016?年 1?月到 2018 年 6?月，我科應用上述方法治療的 24?例AO?分型C?型的老年橈骨遠端骨折患者，其中C1?型 13?例， C2?型 7 例，C3?型 4?例。結果 24?例均獲隨訪 ， 隨訪時間平均為 9.7?個月，X?線片顯示患者骨折均愈合。療效按 Gartland?和 Werley?腕關節評分判定 ： 其中優 16?例 ， 良 4?例 ， 中 1?例 ， 差 3?例 ， 優良率 87.5 %。 結論 掌側入路的鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠端 C 型骨折，固定可靠，術后功能恢復較為滿意，是一種值得臨床推廣的治療方法。

關鍵詞：橈骨遠端骨折;掌側;鎖定加壓鋼板;老年

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2019）05-034-02

橈骨遠端骨折在臨床上非常多見，約占整個急診骨折患者的 17%，是人體運動系統最常見的骨折。我們回顧性分析了從 2016 年 1 月到 2018 年 6 月，通過腕掌側入路使用鎖定加壓鋼板（LCP）治療的老年橈骨遠端 C 型骨折共 24 例，報道如下。

一般資料本組24?例： 男8?例， 女16?例; 年齡51～81?歲， 平均67?歲。根據AO?分型：C1?型13?例， C2?型7?例，C3?型4?例。

手術方法 麻醉方式選擇臂叢神經阻滯麻醉，手術在氣囊止血帶下進行，單次時間不超過 60 分鐘。切口選擇腕部橈掌側 henry入路 ， 在橈側腕屈肌橈側進入 ， 注意保護橈動脈及正中神經掌皮支，將旋前方肌于其橈側止點3-5mm 處切開 ， 顯露骨折斷端 ， 直視下進行骨折復位 ， 選擇合適長度的 T?形或蝶形鎖定加壓鋼板 ， 置于橈骨遠端掌側中央， 先使用 1?枚皮質骨螺釘固定于近端滑動加壓孔 ， 使鋼板與骨面貼合，然后在遠端根據骨折的類型置入相應數量的鎖定螺釘 ， 近端置入 1～2?枚鎖定螺釘。術中 C?臂機行腕關節正側位透視，可吸收縫線修復旋前方肌，逐層閉合切口。術后盡早開始患肢各關節的主被動活動。若術中發現橈骨遠端骨質疏松嚴重，術后可使用前臂石膏托固定腕關節 3-4 周，固定期間加強非制動關節的活動，等石膏拆除后盡早開始腕關節的主被動活動。

本組 24 例均獲隨訪 ， 隨訪時間平均為 9.7 個月（7-12 個月），X 線片顯示患者骨折均愈合。 橈骨遠端的掌傾角5° ～13°，平均 8.7°，尺偏角 17° ～22°，平均 20.1° ; 橈骨均無縱向短縮 ; 關節面移位均< 1 mm 。 療效按Gartland 和Werley 腕關節評分判定[1]： 其中優 16例， 良4 例， 中 1 例 ， 差 3 例 ， 優良率 87.5 %。隨訪期間未發生骨折再移位、再骨折、內固定物松動斷裂、腕管綜合征等并發癥。

3.1?手術指征

AO 分型中，C 型為完全關節內骨折。雖然目前臨床上橈骨遠端骨折的治療仍以手法復位石膏外固定為主，且大多數取得了不錯的臨床效果，但對于涉及關節面且伴有移位的不穩定的橈骨遠端骨折患者，單純石膏外固定難以做到關節面的解剖復位及維持 [2]。老年的 C 型骨折常常遠端背側粉碎而使得骨塊失去支撐作用，這也是我們臨床上遇到保守治療患者復查時橈骨高度及掌傾角丟失的重要原因。姜保國等認為，復位失敗的 A 型骨折，關節面移位明顯的 B 型骨折及 C1、2 以及部分 C3 型骨折是橈骨遠端骨折行切開復位內固定的手術指征。有學者認為，對于 C 型橈骨遠端骨折，若處理不當，會造成腕關節畸形愈合， 腕關節功能喪失，最終導致創傷性關節炎的發生 [3]。本組患者的選擇均為 AO 分型中 C 型骨折且關節面臺階大于2mm、橈骨莖突短縮超過 5mm，與臨床治療指南相符。

3.2?LCP 在老年橈骨遠端 C 型骨折中的應用

LCP 鋼板既有加壓固定功能也有鎖定固定功能。LCP 可使用普通螺絲釘，通過加壓螺釘孔對骨折塊進行加壓固定，也可使用鎖定螺釘，通過釘板一體對粉碎性骨折進行橋接固定，從而發揮內固定支架的作用。而對于伴有骨質疏松的橈骨遠端累及關節面的粉碎性骨折患者，LCP 鋼板與遠端鎖定螺釘的角穩定性可顯著減少螺釘拔出及骨折再移位的風險。由于 LCP 的角穩定性，即使橈骨背側骨塊粉碎失去支撐作用，掌側放置的 LCP 也可以起到足夠的支撐穩定作用。本組患者在隨訪期間均未發生骨折再移位、再骨折、內固定物松動等并發癥。

3.3?手術入路

橈骨遠端骨折到底選擇掌側還是背側入路至今尚無定論，理論上遠端骨折向背側移位應選擇背側入路，向掌側移位應選擇掌側入路。但背側入路易產生伸指肌腱激惹乃至肌腱斷裂。鄧芒等 [4] 通過生物力學實驗發現掌側放置鋼

板生物力學強度不低于橈骨背側置板。張殿英 [5] 等對 19 例 LCP 治療 B、C 型橈骨遠端骨折后認為，掌側 LCP 切開復位內固定時治療橈骨遠端不穩定骨折的有效方案。本組患者無論遠端骨折塊向背側還是向掌側移位，手術均采用掌側入路內固定。術后無論是影像學評估還是腕關節功能評估均較為滿意，與之前學者的報道吻合，證實了掌側入路對背側粉碎的骨折也有較為滿意的效果。掌側入路主要有以下幾個優點，1. 掌側有更多的空間容納鋼板，旋前方肌位于橈骨遠端與指屈肌腱、正中神經之間，術中修復旋前方肌可作為鋼板與指屈肌腱、正中神經的屏障，減少了術后鋼板對神經及屈肌腱的刺激;2. 掌側皮質較背側皮質厚，能提供更多內在支撐作用;3. 掌側軟組織較厚，術后較少發生傷口愈合問題，且掌側切口較為隱蔽，減少了術后疤痕對患者社交帶來的影響;4. 掌側入路在正中神經和橈動脈之間有軟組織間隔，術中常規牽拉不易產生神經血管癥狀。

3.4?注意事項

首先掌側放置鋼板需注意置入螺釘的長度，避免由于螺釘遠端穿透背側皮質導致伸肌腱損傷。由于橈骨遠端骨折背側皮質常為粉碎，要準確測深存在一定困難，且背側骨皮質較薄，支撐作用較差，所以我們在選擇螺釘長度時通常會較測深的長度減去 2-4mm。其次應注意掌側放置的鋼板其遠端不能超過分水嶺線，若鋼板過于接近橈骨遠端掌側緣，則鋼板遠端不能被旋前方肌覆蓋，導致鋼板或螺釘尾部與指屈肌腱直接摩擦，從而造成屈肌腱損傷（以拇長屈肌腱最為常見）。Arora?等 [6]??認為，掌側鋼板若超過分水嶺線，會增加拇長屈肌腱損傷的概率。若術后發現鋼板超出分水嶺線，我們建議應在骨折愈合后盡快將其取出。最后要重視遠端螺釘置入的方向，避免螺釘進入腕關節腔而影響關節功能的恢復，術中我們應多角度透視，盡可能保證透視平面與關節面平行。術后需加強腕關節的功能鍛煉，手術治療的最終目的是恢復患者腕關節的功能，手術的復位與固定提供了功能恢復的基礎，但由于種種原因， 一部分患者最終沒有獲得良好的功能，尤其以腕關節的掌屈和旋后活動受限多見，所以術后需加強患者的隨訪與康復，必要時可建議患者至康復科接受專業的康復訓練。同時我們必須認識到，老年患者的橈骨遠端骨折實為骨質疏松的一種并發癥，我們在治療橈骨遠端骨折的同時應注意對全身骨質疏松的治療，合理應用抗骨質疏松藥物，盡可能減少骨質疏松帶來的危害。

綜上所述，我們認為，對于老年橈骨遠端 C 型骨折， 相較傳統手法復位石膏固定，掌側入路的鎖定加壓鋼板治療，固定更為可靠，術后功能恢復較為滿意，是一種值得臨床推廣的治療方法。

[1]Gartland JJ，Werley CW. Evaluation of healed Colles’fracture.J Bone joint Surg（Am），1951，33：895-907

[2]Kapoor H，Agarwal A，Dhaon BK.Displaced intra-articularfractures of distal radius：a comparative evaluation of resultsfollowing closed reduction，external fixation and open reductionwith internal fixation[J].Injury，2000，31（2）：75-79

[3]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic externalfixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop RelatRes，1997（338）：160-171

[4] 鄧芒，傅中國，張殿英，等. 橈骨遠端骨折掌側與背側接骨板固定的生物力學比較. 中華手外科雜志，2008，24：213-216

[5] 張殿英，姜保國，傅中國，等. 斜T 形鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端骨折的臨床研究. 中華手外科雜志，2004，20：24-26

[6]Arora R，Lutz M，Hennerbichler A，et al.Complicationsfollowing internal fixation of unstable distal radius fracture with apalmar locking-plate.J Orthop Trauma.2007，21：316-322