重疾險的理賠看什么

李小龍

為什么我們購買的保險沒有起到作用，為什么保險公司會做出拒賠決定？重疾險的理賠看什么？是看保險公司的大小，還是保險合同的條款？最終理賠由哪些因素決定呢？

買重疾險的人越來越多，相比車險理賠，重疾險理賠更為復雜，且經常碰到拒賠。還記得過年回家，記者的一個親戚在平安人壽購買了一份萬能險附加提前給付重疾險，生病住院了一個多月，被確診為脊椎良性腫瘤，在親戚看來這就是很嚴重的病，可是她提交了理賠申請，保險公司卻拒賠了。為此她很郁悶，覺得買保險沒用，就想著要把這個險種退保了，可是已經繳了10年保費的她，如果退保，后面的風險就要全部自擔。

重疾險常見拒賠情況

保險公司拒賠案例中，因未如實告知而拒賠最常見。

2018年11月24日，家住蘇州的吳先生在張家港市澳洋醫院做胃腸鏡檢查時，發現結腸內有一腫瘤，結果被確診為結腸癌。

吳先生未滿50歲，平常很注意鍛煉，身體一直很好。這次查出罹患癌癥后，他積極配合治療，做了切除手術，并接受化療醫治。經過一段時間的療養，身體漸漸得以康復。

從查出病情到康復，整個過程治療費用較高，到目前為止，吳先生已花費了數萬元。但讓吳先生心里有底的是，2017年3月14日，他在中國人壽江蘇分公司購買了保額為5萬元的國壽康寧終身重大疾病保險。于是他和家人整理了各種資料，于2018年12月29日向中國人壽江蘇分公司申請理賠。

可萬萬沒想到，保險公司以其隱瞞高血壓病史而拒絕賠付。中國人壽江蘇分公司方面稱，吳先生在投保時未能如實告知自身患有高血壓的事實，2019年1月23日，保險公司派業務員來做筆錄詢問吳先生健康狀況及相關病史時，他才告知保險公司自己患有高血壓。這屬于投保前未如實告知，因此不能給吳先生理賠。吳先生難以接受。

同是未如實告知，有的拒賠，有的卻可以通過法律途徑獲賠。關鍵要看未如實告知的情況是不是導致出險的因素。

2018年6月，廣東佛山順德的譚女士不幸被確診患上乳腺惡性腫瘤，她向保險公司申請理賠時卻被拒賠了，保險公司指出，譚女士在投保時未如實告知自己曾患過一種叫“血管性血友病”的病史。雙方未就該保險賠付達成一致意見，譚女士一紙訴狀將保險公司告上了法庭。最終，該案審理后判決保險公司需賠付30萬元。順德法院法官表示，被告以投保時未如實告知為由解除保險合同，缺乏依據，應當認定其作出的《理賠決定通知書》不發生解除合同的效力。

另外，因不滿足保險合同條款的，拒賠也常見。

徐某此前購買了國內某知名公司的一款壽險和重疾險套餐。2017年3月，徐某被確診為冠心病，醫生給出兩個選擇：冠狀動脈支架術或冠狀動脈搭橋術。冠狀動脈支架術創傷更小，搭橋術則需要開胸治療，對病人的傷害會更大。徐某選擇了冠狀動脈支架術，住院花費超過10萬元。

出院后徐某申請理賠，但是遭到了拒絕，理由是冠狀動脈介入手術沒有達到重疾理賠條件。隨后徐某兩次申訴，最終依然敗訴。法院判決顯示，從保險合同重疾條款來看，拒賠重大疾病險是合理的。保險行業協會規定的常見的25種重疾的理賠標準，冠心病就屬于第三種情況，理賠條款要求：需要實施開胸才行。

重疾的賠付標準

為什么我們購買的保險沒有起到作用，為什么保險公司會做出拒賠決定？重疾險的理賠看什么？是看保險公司的大小，還是保險合同的條款？最終理賠由哪些因素決定呢？

在很多人眼里，以為保險公司大，就能理賠快，其實這是錯誤的理解。保險公司的理賠，真正看的是合同條款里的重疾賠付標準而不是保險公司大小。

如果出險事故在合同條款內，且滿足理賠條件，則保險公司必賠。一般來說，重疾險的理賠分三類情況：

一是確診給付。這類疾病通常是，只要確診了，就可以馬上賠付。比較典型的是惡性腫瘤，也就是我們平時所說的癌癥。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

二是實施了某種治療手段后賠付。生病了不一定賠，但當你進行了某種特定的治療手術之后，保險公司才賠。如重大器官移植術、造血干細胞移植術、冠狀動脈搭橋術等治療手段。在保險合同上，重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。

三是達到某種疾病狀態后賠付。對于某些疾病，要達到某種特定疾病狀態、程度，保險公司才予以理賠。如腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥，在保險合同上，腦炎后遺癥是指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

也就是說，重疾險并不是那種生病了就賠，它會有一定的理賠要求。

目前，各家保險公司沿用的重疾險條款，是根據中國保險行業協會與中國醫師協會2007年發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》制定的。其中規定了25種常見重疾標準條款，并且約定前6種是必須保障內容。

此后，各保險公司推出的重疾就在這25種基礎之上進行增加，有很多公司將輕癥條款也納入保障范圍，重疾險的保障種類有的多達100種。需要注意的是除了這25種之外，其他重癥和輕癥均不是標準定義，由各家保險公司自己決定輕癥疾病理賠標準。

有時候，即使是滿足了合同條款里約定的重疾，但如果醫生開具的診斷書不符合理賠條件，也會遭到拒賠。所以，重疾險的理賠還是相當嚴苛的。以“急性心肌梗死”為例，這也是一種日常生活中的常見疾病，也是標準的25種重疾之一。但是醫生開具的診斷證書卻并不一定符合理賠條件。

記者查閱了多家保險公司重疾險條款對心梗的定義，內容完全一致。急性心肌梗死是指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：1.典型臨床表現，例如急性胸痛等；2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗死；3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗死的動態性變化；4.發病90 天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。如果按照保險公司的核賠條件，確實不容易拿到賠付。